基于跨理論多學科護理康復干預對鈥激光碎石患者的影響

吳海云，季媛媛，程喜榮

（1.南京中醫藥大學第二附屬醫院/江蘇省第二中醫院泌尿外科，南京 210019；2.南京中醫藥大學第二附屬醫院/江蘇省第二中醫院護理部，南京 210019）

腎結石是泌尿外科最常見的疾病，當前的發病率呈逐年上升的趨勢，給患者造成嚴重的負面影響[1]。手術是治療腎結石的主要方法[2]。其中體外沖擊波碎石術只能將殘余結石盡可能擊碎，術后復發率比較高[3]。經皮腎取石術的取石成功率比較高，但是對患者的創傷比較大，術后容易發生損傷周圍臟器、結石殘留、出血、感染等并發癥[4-5]。隨著泌尿外科內鏡技術的不斷進步，逆行輸尿管軟鏡可以到達腎臟的大部分目標腎盞，聯合鈥激光碎石擴大了腎結石的治療范圍，不過也可能增加對腎臟的損害和感染的幾率，對于圍手術期的護理比較高[6]。同時，當前臨床上的傳統護理方法缺乏針對性，無法為患者提供更加全面的患者管理[7-8]。基于跨理論多學科護理康復干預是一體化和綜合性的心理行為學研究方法，強調針對患者所處的不同時期實施相應的認知與行為轉換干預，也認為個體行為的改變是一個連續的過程，從而促使患者掌握更多的疾病相關知識，激發患者的自我效能[9-10]。本研究具體探討了基于跨理論多學科護理康復干預對鈥激光碎石患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院近1年診治的腎結石患者78例，納入標準：1）均確診為腎結石；2）年齡20～65歲，具有手術指征；3）單側結石；4）首次治療患者；5）患者知情同意；6）本院倫理委員會批準了此次研究。排除標準：1）心、肝、腎功能異常；2）具有手術禁忌患者；3）馬蹄腎、重復腎等疾病患者。根據隨機抽簽方法分為2組，每組各39例。2組的性別、年齡、病程、結石部位、結石最大直徑、體質量指數等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者都給予逆行輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石治療，均由同一組醫生完成。

1.2.1 對照組 在圍手術期給予常規護理，包括對患者的健康教育、集體口頭宣教等。

1.2.2 觀察組 給予跨理論多學科護理康復干預：1）培訓跨理論護理康復專科護士，護士成員均具有≥5年腎病專科護理經驗，均給予跨理論模型知識系統培訓，并通過考核。2）干預措施：①行為變化階段：學習支持健康行為，改變健康觀念。采用展示微信、微博、健康手冊等方式，鼓勵患者主動提問，加強改變行為教育。②意向階段：邀請患者說出自身擔憂的感受，糾正對疾病的錯誤認知，認識到在個體最接近的社會和自然環境，從而對不健康行為評價，引導患者回憶患病前的不良健康行為，鑒定改變不健康行為的信念。③準備階段：結合患者的病情情況，簽署行為改變的書面協議，幫助患者制訂個性化行為改變計劃。④強化社會支持行動階段：與患者共同擬定具體的獎勵計劃，也可邀請患者的一位至親督促、監督其行為改變的過程，對患者行為改變取得效果充分贊賞，堅定患者信念。在獎勵過程中要求物質獎勵與精神獎勵并重，鼓勵患者將健康行為滲透入日常生活，從而培養患者的自身良好習慣。3）在整個住院階段依據患者所處的具體變化階段采用針對性的護理計劃，每周確保1～2次 “一對一”護理干預，每次20～30 min。出院后每2周面談1 次，針對不同階段的具體行為特征給予具體的護理指導。2組護理觀察時間為2個月。

1.3 觀察指標

1）記錄2組的手術時間、術中出血量、術后胃腸道功能恢復時間、術后引流管拔出時間與術后住院時間，記錄結石清除情況。2）記錄2組術后2個月出現的出血、感染、輸尿管穿孔、靜脈血栓等并發癥情況。3）在術后1 d與術后2個月采集患者的靜脈血2～3 mL，低溫離心分離上層血清后，采用酶聯免疫法檢測CRP與IL-6表達水平。4）所有患者隨訪到2019年12月31日，記錄結石復發情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組圍手術指標比較

見表1。

表1 2組圍手術指標比較（±s，n=39）

表1 2組圍手術指標比較（±s，n=39）

注：與對照組比較，# P＜0.05

組別 手術時間/min 術中出血量/mL 術后胃腸道功能恢復時間/d 術后引流管拔出時間/d 術后住院時間/d觀察組 104.87±12.87 146.98±12.76 1.60±0.25# 4.67±0.63# 6.87±1.00#對照組 105.98±10.27 149.09±19.76 2.42±0.11 5.89±0.14 8.45±1.02

2.2 2組術后2個月并發癥發生率比較

見表2。

表2 2組術后2個月并發癥發生率比較（n=39） 例

2.3 2組術后不同時間點的炎癥因子表達變化比較

見表3。

表3 2組術后不同時間點的炎癥因子表達變化比較（±s，n=39）

表3 2組術后不同時間點的炎癥因子表達變化比較（±s，n=39）

注：與對照組術后2個月比較，# P＜0.05；與術后1d比較，△P＜0.05

組別 CRP/mg·L-1 IL-6/pg·mL-1術后1 d 術后2個月 術后1d 術后2個月觀察組 26.22±1.33 3.09±0.11#△ 17.76±2.14 2.87±0.13#△對照組 48.09±2.18 7.09±0.13△ 27.14±1.93 8.10±0.14△

2.4 2組結石復發率比較

見表4。

表4 2組結石復發率比較（n=39） 例

3 討論

腎結石是泌尿系統的常見病與多發病，特別是很多患者合并感染與腎積水，導致病情比較復雜，多需要進行手術治療[11]。腎結石手術治療的目的包括清除結石、保護腎功能、控制尿路感染、預防結石復發等。當前各種內鏡可經自然腔道進行碎石取石，具有損傷小、住院時間短等優點[12]。鈥激光是一種較新的多用途醫用激光，適合在內鏡下進行治療[13]。本研究顯示所有患者都完成手術，結石清除率為100%，且觀察組的術后恢復情況優于對照組，表明跨理論多學科護理康復干預的臨床效果較好，可促進患者恢復。該護理模式依據患者實際情況，采取不同的干預措施，針對性地解決問題，給患者個性化的護理及指導[14]。且該方法由專科護士提供全程化個案服務，遵循一貫制醫療服務模式，能促進患者康復[15]。

當前腎結石的手術成功率非常高，但是很多患者伴隨有術后并發癥，主要與手術的時間、結石的性質及沖洗壓力有關。本研究顯示觀察組術后2個月并發癥發生率顯著低于對照組。從機制上分析，跨理論多學科護理康復干預在了解個體所處行為改變階段而設計出相應的干預策略，可為個體行為改變指明路徑[16]。其在具體的應用中可通過直接護理、信息支持與心理支持、健康教育，直接解決患者的不適，從多個維度為患者提供連續的指導和幫助，促進患者進行自我調適，從而有利于減少術后并發癥的發生。

逆行輸尿管軟鏡經人體自然腔道到達腎集合系統，無需損傷腎實質，并且逆行輸尿管軟鏡聯合鈥激光可將結石擊碎成更小的碎塊，很多小的結石經過一定時間后，大部分可以自行排出，可以不用在術中反復使用套石籃套出，從而減少對于患者的創傷[17]。觀察組術后1 d與2個月的血清CRP與IL-6值都顯著低于對照組，表明跨理論多學科護理康復干預的應用能抑制炎癥因子的表達。主要在于該護理模式能使得患者與專科護士建立了密切的溝通關系，加強了患者對護士的信任，使護患關系更加和諧，與醫生的溝通更加順暢，從而有利于緩解應激障礙，減少CRP與IL-6的釋放[18]。現代護理要求為患者一個以開放系統為基礎的護理概念性框架，使個體系統達到穩定的效果，促進改善患者的預后[19]。本研究顯示隨訪到2019年12月31日，觀察組的結石復發率顯著低于對照組，表明跨理論多學科護理康復干預的應用能降低患者的復發率。本研究也存在一定的不足，隨訪時間過短，且沒有深入進行機制分析，將在后續研究中深入探討。