右美托咪定聯(lián)合骶管阻滯對尿道下裂成形術(shù)后患兒蘇醒期躁動(dòng)的影響

戈平（通信作者），李永程，姜鵬，王向東

東莞市婦幼保健院 （廣東東莞 523129）

尿道下裂是小兒泌尿外科常見疾病，臨床上以手術(shù)為主要治療手段[1]。患兒全身麻醉術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率較高，在學(xué)齡前兒童較為多見，主要臨床表現(xiàn)是煩躁不安、不自主的哭鬧、肢體亂動(dòng)等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致氣管插管、尿管、靜脈輸液管道脫落等不良事件的發(fā)生，其中，傷口縫線的裂開甚至?xí)＜盎純旱膰中g(shù)期安全，致使患兒家長的滿意度降低，給舒適醫(yī)療帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[2-4]。雖然蘇醒期躁動(dòng)具有自限性和暫時(shí)性，但一旦發(fā)生，則會(huì)在一定程度上給患兒帶來不良心理影響。術(shù)后急性疼痛、各種引流管刺激及吸入性麻醉藥物等均是蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生的影響因素。疼痛可能是蘇醒期躁動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但有研究表明，即使采取完善的鎮(zhèn)痛措施，患兒仍會(huì)出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)，而右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用[5-7]。基于此，本研究探討右美托咪定聯(lián)合骶管阻滯對行尿道下裂成形術(shù)后患兒蘇醒期躁動(dòng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2020年8月于我院擇期行尿道下裂成形術(shù)的患兒60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組，每組30例。試驗(yàn)組年齡（4.35±1.16）歲，體質(zhì)量（18.24±1.24）kg。對照組年齡（4.48±1.21）歲，體質(zhì)量（17.71±1.19）kg。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得東莞市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及批準(zhǔn)，與患兒家長或監(jiān)護(hù)人詳細(xì)溝通研究流程并簽署臨床研究知情同意書，本項(xiàng)目為隨機(jī)雙盲對照研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡1～6歲；體質(zhì)量9～30 kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ級；由同一名外科醫(yī)師主刀完成手術(shù)；術(shù)前血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、電解質(zhì)、肝腎功能、胸部X 線、心電圖等檢查均無明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病；嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病；術(shù)前合并先天性基礎(chǔ)疾病；嚴(yán)重肝腎功能障礙或代謝性疾病；脊柱畸形或智力發(fā)育異常；右美托咪定、舒芬太尼、羅哌卡因等研究相關(guān)藥物過敏史；既往有手術(shù)史；術(shù)前2周出現(xiàn)上呼吸道感染或肺炎。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備

兩組均常規(guī)禁固體食物6 h、禁配方奶4 h、禁清流質(zhì)食物2 h，在送入手術(shù)室前0.5 h 在病房開放上肢靜脈通路，在手術(shù)室門口靜脈注射丙泊酚[阿斯利康投資（中國）有限 公 司，注 冊 證 號H20130535，規(guī) 格50 ml∶500 mg）]2 mg/kg 進(jìn)行基礎(chǔ)麻醉，待患兒入睡后送入手術(shù)室，常規(guī)監(jiān)測血壓（blood pressure，BP）、心電圖（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）、呼 吸 頻 率（respiratory rate，RR）及 麻 醉 深 度（narcotrend，NT）。

1.2.2 麻醉方法

兩組均采用標(biāo)準(zhǔn)化的未插管靜脈全身麻醉方案，由同一名不知分組情況的麻醉醫(yī)師實(shí)施麻醉。患兒持續(xù)面罩吸氧，氧濃度50%，入室后持續(xù)靜脈泵注丙泊酚8～12 mg/（kg·h）進(jìn)行麻醉維持，維持NT 在D2水平。試驗(yàn)組在入室靜脈泵注丙泊酚的同時(shí)，靜脈泵注0.5 μg/kg 右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格2 ml∶200 μg），30 min 泵注完畢，對照組泵注等容量0.9%氯化鈉注射液。兩組均于泵入麻醉維持藥物后進(jìn)行骶管阻滯，患兒采取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)為兩側(cè)骶骨角連線中點(diǎn)處，針尖與皮膚呈15°夾角，緩慢進(jìn)針待出現(xiàn)落空感后，使用負(fù)壓法或阻力消失法確認(rèn)針尖到達(dá)骶管腔，回抽無血、無氣、無腦脊液后緩慢注射0.2%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格10 ml∶100 mg）1 ml/kg，最大容量為15 ml。骶管阻滯后15 min 開始手術(shù)。術(shù)中根據(jù)患兒BP、HR，調(diào)整丙泊酚用量，必要時(shí)使用血管活性藥物。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止靜脈泵注丙泊酚，將患兒送至麻醉恢復(fù)室復(fù)蘇，由同一名不知分組情況的麻醉護(hù)士對患兒進(jìn)行麻醉復(fù)蘇，并評估記錄復(fù)蘇情況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組手術(shù)時(shí)間、出血量及輸液量。（2）記錄兩組術(shù)中丙泊酚使用量、蘇醒時(shí)間（從進(jìn)入麻醉恢復(fù)室開始到自然睜開眼睛的時(shí)間）、麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間（從進(jìn)入麻醉恢復(fù)室開始到離開麻醉恢復(fù)室的時(shí)間）。（3）記錄兩組蘇醒期躁動(dòng)評分及躁動(dòng)發(fā)生率（采用5分法進(jìn)行評估，1分為入睡，2分為清醒、安靜配合，3分為急躁、哭鬧，4分為哭鬧不止、無法安撫，5分為譫妄、驚恐不安，≥3分則定義為發(fā)生躁動(dòng)）、蘇醒后15 min FLACC 疼痛評分（F 為表情、L 為肢體動(dòng)作、A 為行為、CC 為哭鬧和可安慰性，每項(xiàng)評分為0～2分，總評分0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越劇烈）。（4）記錄兩組術(shù)中和術(shù)后24 h 內(nèi)心動(dòng)過緩、低血壓、呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（IQR）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量及輸液量比較

兩組手術(shù)時(shí)間、出血量及輸液量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量及輸液量比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量及輸液量比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（ml） 輸液量（ml）試驗(yàn)組 30 89.82±7.52 15.14±1.14 89.14±7.36對照組 30 88.28±7.83 14.89±1.01 86.51±7.15 t 0.23 0.25 1.12 P 0.72 0.67 0.41

2.2 兩組術(shù)中丙泊酚使用量、蘇醒時(shí)間及麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間比較

試驗(yàn)組術(shù)中丙泊酚使用量少于對照組，蘇醒時(shí)間及麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間均短于對照組組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)中丙泊酚使用量、蘇醒時(shí)間及麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間比較（±s）

表2 兩組術(shù)中丙泊酚使用量、蘇醒時(shí)間及麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間比較（±s）

麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間（min）試驗(yàn)組 30 202.13±18.13 15.23±1.31 32.13±3.06對照組 30 251.17±26.32 20.81±1.52 45.27±3.24 t 4.25 2.63 3.97 P 0.02 0.04 0.03組別 例數(shù) 術(shù)中丙泊酚使用量（mg）蘇醒時(shí)間（min）

2.3 兩組蘇醒期躁動(dòng)評分及躁動(dòng)發(fā)生率、蘇醒后15 min FLACC 疼痛評分比較

試驗(yàn)組蘇醒期躁動(dòng)評分及躁動(dòng)發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組蘇醒后15 min FLACC疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組蘇醒期躁動(dòng)評分及躁動(dòng)發(fā)生率、蘇醒后15 min FLACC 疼痛評分比較

2.4 兩組術(shù)中和術(shù)后24 h 內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組術(shù)中和術(shù)后24 h 內(nèi)均未發(fā)生心動(dòng)過緩、低血壓、呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

3 討論

蘇醒期躁動(dòng)是全身麻醉術(shù)后的麻醉相關(guān)并發(fā)癥，一般發(fā)生在蘇醒期內(nèi)30 min。國內(nèi)外學(xué)者就蘇醒期躁動(dòng)開展了大量臨床或基礎(chǔ)研究，但至今仍未完全明確蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)病原因和發(fā)生機(jī)制，給臨床防止蘇醒期躁動(dòng)帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。研究表明，蘇醒期躁動(dòng)一般是多因素共同作用的結(jié)果[8-12]。影響蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生的因素較多，包括年齡、手術(shù)類型、麻醉方式、疼痛程度、術(shù)前行為及心理因素、吸入麻醉藥物、先天易感性等。

疼痛是影響蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，鎮(zhèn)痛不完善一直以來被認(rèn)為是兒童蘇醒期躁動(dòng)的主要原因，尤其對于一些時(shí)間比較短的小手術(shù)，麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的作用高峰出現(xiàn)在蘇醒期之后，可導(dǎo)致躁動(dòng)發(fā)生。手術(shù)創(chuàng)傷后手術(shù)區(qū)域局部有大量炎癥因子聚集，炎癥因子之間相互作用可導(dǎo)致炎性疼痛，炎性疼痛如果未得到良好控制可出現(xiàn)外周和中樞敏化，復(fù)合區(qū)域阻滯或其他藥物超前鎮(zhèn)痛能明顯降低圍手術(shù)期躁動(dòng)發(fā)生率。也有研究表明，即使圍手術(shù)期疼痛得到有效處理或術(shù)后疼痛不存在，但在磁共振或心臟彩超檢查過程中，躁動(dòng)仍然會(huì)發(fā)生[13]。

本研究結(jié)果顯示，兩組蘇醒后15 min FLACC 疼痛評分比較無明顯差異，而試驗(yàn)組躁動(dòng)評分及躁動(dòng)發(fā)生率均低于對照組，提示骶管阻滯能為兩組提供良好手術(shù)區(qū)域鎮(zhèn)痛，但即便提供了良好的術(shù)區(qū)鎮(zhèn)痛，仍出現(xiàn)躁動(dòng)情況，進(jìn)一步說明躁動(dòng)發(fā)生是多因素作用的結(jié)果。試驗(yàn)組丙泊酚用量少于對照組，蘇醒時(shí)間、麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間均短于對照組。原因可能為，右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，α1∶α2受體結(jié)合比例為1∶1 620，具有鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、抗炎、鎮(zhèn)痛、收縮血管、器官保護(hù)等作用，對呼吸功能干擾小，引起自然非動(dòng)眼睡眠，在圍手術(shù)期有廣泛的應(yīng)用前景[14-15]。本研究中，右美托咪定的良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用一方面可減少丙泊酚使用量，縮短麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間，另一方面可降低躁動(dòng)發(fā)生率，為圍手術(shù)期安全提供保障。

本研究不足之處是樣本量較少且右美托咪定劑量單一，右美托咪定防止蘇醒期躁動(dòng)的臨床效果和安全性還需要更大樣本量研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合骶管阻滯能降低尿道下裂成形術(shù)后患兒蘇醒期躁動(dòng)評分及躁動(dòng)發(fā)生率，減少術(shù)中丙泊酚用量，減輕蘇醒后15 min 疼痛程度，縮短蘇醒時(shí)間及麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間。