人工肱骨頭置換術與切開復位內固定術治療老年肱骨近端骨折患者的臨床療效

楊華，呂志華，雷禮琴，羅明華，于波波，楊勇勝

江西省景德鎮市第二人民醫院 （江西景德鎮 333000）

肱骨近端骨折（proximal humerus fracture，PHF）多由暴力傷害、摔跤、交通事故等因素所致，是老年人常見的骨折類型，發病率僅次于椎體壓縮性骨折和髖部骨折[1]。對于老年PHF 患者，臨床多采用外科手術治療，能夠恢復患者的肩關節功能，提高其生命質量。但老年患者多伴有骨質疏松，治療時需慎重選擇手術方式。人工肱骨頭置換術（humeral head replacement，HHR）、切開復位內固定術（open reduction and internal fixation，ORIF）均是治療老年PHF 患者的常用術式，但業界對何種手術的臨床療效較好尚無統一定論。鑒于此，本研究探討HHR 與ORIF 治療老年PHF患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2020年1月于我院就診的84例老年PHF 患者，均經CT、超聲等影像學檢查確診，按照隨機數字表法為對照組和試驗組，各42例。對照組男15例，女27例；年齡62～79歲，平均（72.86±2.41）歲；Neer 分型，三部分骨折26例，四部分骨折16例。試驗組男18例，女24例；年齡61～80歲，平均（72.78±2.45）歲；Neer 分型，三部分骨折24例，四部分骨折18例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準，所有患者均對本研究知情并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

試驗組行ORIF：協助患者取沙灘椅位，給予全身麻醉，墊高患肩，在肩峰前角下方做一縱向切口，長度約為15 cm，沿三角肌前束外側束間鈍性分離至骨折端，保護肩袖、關節囊等軟組織，以撬撥方式盡可能復位肱骨解剖結構，依次復位肱骨頭、大小結節處，使用克氏針臨時固定，針對存在明顯骨質破壞的患者，行植骨處理，于肱骨大結節間溝外側置入肱骨近端鎖定鋼板，在近端做“Z”字形鎖定螺釘固定，借助鉆頭導向器操作增強固定效果，以鎖定螺釘、皮質螺釘相結合方式固定遠端，依據患者實際情況用螺釘等加強固定肱骨大結節，透視下復位滿意后，取出克氏針，留置負壓引流管，縫合切口。

對照組行HHR：取位、麻醉、手術入路方式均與試驗組相同，暴露骨折端后，清除游離骨塊，切開關節囊，取出肱骨頭并測量其直徑和高度，選擇大小適宜的假體試模、截骨，探查肱骨髓腔，擴大髓腔，插入假體試模，臨時復位大小結節，明確假體高度后取出試模，沖洗髓腔，注入骨水泥，置入適宜的肱骨假體，待骨水泥硬化、假體穩定后，固定肱骨大小結節和假體，確認達到解剖復位后，修補肩袖組織，沖洗假體位置，留置負壓引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組手術相關指標，包括術中出血量、手術時間、骨折愈合時間。（2）比較兩組肩關節功能：術后6個月，采用Neer 肩關節功能評分評估，共100分，<70分為差，70～79分為可，80～89分為良，90～100分為優，優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。（3）比較兩組并發癥發生情況，并發癥包括骨折不愈合、肱骨移位、肱骨頭壞死、肩部撞擊癥、切口感染。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 手術相關指標

兩組術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）；試驗組手術時間長于對照組，骨折愈合時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

組別 例數 術中出血量（ml）手術時間（h） 骨折愈合時間（周）對照組 42 218.64±15.76 1.30±0.36 16.01±4.25試驗組 42 216.54±15.83 1.50±0.42 11.58±3.96 t 0.609 2.343 4.942 P 0.544 0.022 0.000

2.2 肩關節功能

試驗組肩關節功能優良率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組肩關節功能比較

2.3 并發癥發生情況

對照組出現骨折不愈合3例、肱骨移位4例、肩部撞擊癥3例，切口感染1例，并發癥發生率為26.19%（11/42）；試驗組出現骨折不愈合1例、肱骨移位1例、肱骨頭壞死1例，并發癥發生率為7.14%（3/42）。試驗組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.486，P=0.019）。

3 討論

PHF 占全身骨折的4%～5%，老年人因合并骨質疏松，一旦受到高能量創傷，極易發生骨折，是該病的主要患病群體[2]。同時，老年PHF 患者受血管彈性差、骨量丟失等因素影響，PHF 移位明顯，多為粉碎性骨折，易損傷肱骨頭血供，導致多種并發癥的發生，如肱骨頭壞死、骨折不愈合等，不利于肩關節功能恢復[3]。目前，手術是治療老年PHF 患者的首選方案，治療的關鍵在于骨折端達到解剖復位，固定牢固，盡早實施功能鍛煉，盡可能保留肩關節功能。

HHR 通過在肱骨內置入高性能生物假體替代骨折的肱骨頸發揮作用，但術中會大面積破壞血運、骨質，影響骨折愈合，同時手術難度高，患者術后易發生假體松動、脫位等并發癥，影響肩關節功能恢復[4-5]。本研究結果顯示，試驗組手術時間長于對照組，骨折愈合時間短于對照組，肩關節功能優良率高于對照組，并發癥發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；提示ORIF 治療PHF 老年患者可縮短骨折愈合時間，改善肩關節功能，且安全性高。ORIF術中經撬拔等方式復位骨折端，將鎖定鋼板置于肱骨大結節間溝外側，骨皮質和鋼板之間保留相對空間，鋼板系統不直接接觸骨膜，對血運、骨質損傷較小，能夠減少骨折不愈合、肱骨移位等并發癥的發生；同時，ORIF 利用鎖定鋼板實施整體加壓、固定骨折塊，并經鎖定螺釘形成“Z”字形固定，能夠增強抗拔能力、錨合力，避免骨折再次移位、螺釘松動等不良情況的發生，利于肩關節功能恢復。

綜上所述，ORIF 治療PHF 老年患者可縮短骨折愈合時間，改善肩關節功能，且安全性高。