會陰無側切產鉗助產對產婦產后盆底肌力及并發癥的影響

施新真

江西省婦幼保健院產房 （江西南昌 330000）

目前，業界關于女性分娩過程中是否需要會陰側切及會陰側切對產后盆底肌力的影響爭議較大。有研究指出，會陰側切可在一定程度上保護女性產后盆底功能，降低陰道撕裂引起的盆底損傷[1]。但部分學者認為，會陰側切可增加產后并發癥的發生率，增加產后盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）的發生風險[2]。會陰無側切產鉗助產是加快產程、預防胎兒宮內窘迫的重要手段之一，被廣泛應用于陰道分娩產婦中。研究顯示，肛門括約肌復合體（anal sphincter complex，ASC）是女性盆底支持系統的重要組成部分，其發生損傷后可導致PFD，進而對預后產生較大影響[3]。盆底超聲因其價格低廉、操作簡便、受檢者舒適度高、可觀察恥骨直腸肌等特點逐漸成為評估ASC 損傷的重要方法。本研究中采用盆底肌力評估及盆底超聲檢查，分析會陰無側切產鉗助產及會陰側切對產婦產后盆底肌力及并發癥的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年8月至2020年5月我院的100例產婦，將采取陰道分娩會陰側切的56例產婦設為對照組，將采取陰道分娩會陰無側切產鉗助產的44例產婦設為試驗組。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

產婦身高（cm）對照組 56 3.20±0.27 29.70±3.20 68.63±4.51 163.03±4.01試驗組 44 3.19±0.26 29.50±3.10 69.36±2.83 162.98±3.38 t 0.19 0.32 0.99 0.07 P 0.85 0.75 0.33 0.95組別 例數 新生兒體質量（kg）產婦年齡（歲）產婦體質量（kg）

納入標準：單胎妊娠，孕晚期超聲檢查確認胎兒大小符合孕周；接受經會陰三維超聲檢查時間為產后42 d；既往未接受過盆腔手術。排除標準：盆腔巨大包塊及直腸脫垂史、肛直腸手術史、慢性咳嗽史、肛門括約肌損傷史。

1.2 方法

對照組分娩時給予會陰側切術：胎頭拔露時左側進行神經阻滯麻醉，麻醉藥物采用濃度為2%的鹽酸利多卡因（山西晉新雙鶴藥業有限責任公司，國藥準字H11022295，規格50 mg∶5 ml），產婦宮縮時助產士左手中指及示指垂直伸入陰道，撐起陰道壁，引導剪開方向同時保護胎兒頭部，右手持鈍頭直剪自產婦會陰后聯合中線向左側45°方向剪開會陰皮膚及皮膚下黏膜，剪開長度以3～5 cm 為宜，剪開后采用醫用紗布進行壓迫止血。

試驗組分娩時給予會陰無側切產鉗助產：采用濃度為2%的鹽酸利多卡因在左側及右側會陰部進行表面局部麻醉，娩出困難時給予產鉗助產。

兩組產后均進行盆底功能訓練。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組肛門內括約肌（internal anal sphincter，IAS）近端、中部及遠端平面3、6、9、12點方向的厚度，肛門外括約肌（external anal sphincter，EAS）遠端平面3、6、9、12點方向的厚度及恥骨直腸肌（puborectalis muscle，PRM）中部平面4、8點方向的厚度：產后復查時選擇超聲診斷儀檢查產婦ASC 的情況，檢查前囑咐產婦排尿、排便，盆底超聲檢查時囑咐產婦取截石位，屈曲髖部，輕度外展雙膝，探頭放置在產婦的會陰處，掃描肛門末端至肛直腸角，同時進行多平面觀察（鄰近肛直腸角遠端的平面定義為IAS 近端平面，PRM 厚度最大的平面定義為中部平面，IAS 和EAS 均可清晰顯示的平面定義為遠端平面）。（2）比較兩組盆底肌力：采用生物反饋治療儀（南京偉思醫療科技有限責任公司，型號：MyoTrac-Pro）中的盆底功能評估程序、肌電圖描記法進行盆底肌電圖描繪，Ⅰ類肌持續收縮力采用10 s 持續收縮描記進行反饋，Ⅱ類肌最大收縮力采用Ⅱ類肌快速收縮5次的持續收縮力的平均值進行反饋，自動記錄檢測結果。（3）比較兩組產后并發癥（會陰撕裂、產后出血、陰道血腫、宮頸撕裂、尿失禁等）發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組IAS 近端、中部及遠端平面厚度比較

兩組IAS 近端平面3、9點，IAS 中部平面3、6、9點，IAS 遠端平面3、6、9、12點厚度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；試驗組IAS 近端平面6、12點，IAS 中部平面12點厚度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組IAS 近端、中部及遠端平面厚度比較（mm，±s）

表2 兩組IAS 近端、中部及遠端平面厚度比較（mm，±s）

注：IAS 為肛門內括約肌

組別 例數 IAS 近端平面厚度3 點 6 點 9 點 12 點對照組 56 2.11±0.53 1.80±0.51 2.14±0.55 1.50±0.59試驗組 44 2.25±0.64 2.09±0.74 2.16±0.56 1.75±0.54 t 1.17 2.22 0.18 2.21 P 0.25 0.03 0.86 0.03組別 例數 IAS 中部平面厚度3 點 6 點 9 點 12 點對照組 56 2.26±0.59 1.85±0.56 2.34±0.52 1.62±0.61試驗組 44 2.38±0.60 1.74±0.49 2.50±0.50 2.06±0.58 t 1.00 1.03 1.56 3.68 P 0.32 0.30 0.12 0.00組別 例數 IAS 遠端平面厚度3 點 6 點 9 點 12 點對照組 56 2.14±0.61 2.03±0.59 2.25±0.50 1.56±0.57試驗組 44 2.17±0.59 1.97±0.56 2.31±0.54 1.71±0.59 t 0.25 0.52 1.80 1.28 P 0.80 0.60 0.07 0.20

2.2 兩組EAS 遠端平面及PRM 中部平面厚度比較

兩組EAS 遠端平面3、6、9點方向及PRM 中部平面4、8點方向厚度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；試驗組EAS 遠端平面12點方向厚度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組EAS 遠端平面及PRM 中部平面厚度比較（mm，±s）

表3 兩組EAS 遠端平面及PRM 中部平面厚度比較（mm，±s）

注：EAS 為肛門外括約肌，PRM 為恥骨直腸肌

組別 例數 EAS 遠端平面厚度 PRM 中部平面厚度3 點 6 點 9 點 12 點 4 點 8 點對照組 56 2.91±0.81 2.41±0.71 3.14±0.85 1.01±0.25 7.10±1.37 7.24±1.41試驗組 44 2.89±0.82 2.71±0.87 3.22±0.76 1.89±0.56 7.36±1.53 7.31±1.70 t 0.12 1.85 0.50 9.69 0.88 0.22 P 0.90 0.07 0.62 0.00 0.38 0.83

2.3 兩組盆底肌力比較

試驗組Ⅰ類肌持續收縮力和Ⅱ類肌最大收縮力均大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組盆底肌力比較（μV，±s）

表4 兩組盆底肌力比較（μV，±s）

組別 例數 Ⅰ類肌持續收縮力 Ⅱ類肌最大收縮力對照組 56 21.92±7.73 37.34±12.13試驗組 44 25.35±8.44 47.09±20.42 t 2.09 2.80 P 0.04 0.01

2.4 兩組產后并發癥發生情況比較

試驗組出現2例會陰撕裂，1例產后出血，1例陰道血腫，1例宮頸撕裂，2例尿失禁，1例大便失禁，并發癥發生率為18.18%（8/44）；對照組出現1例會陰撕裂，1例產后出血，1例宮頸撕裂，2例尿失禁，3例大便失禁，并發癥發生率為14.29%（8/56）。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.28，P=0.60）。

3 討論

支撐人體盆底的結構主要有3層，最內層為肛提肌與筋膜，中間層為尿生殖膈，最外層為肌肉與淺筋膜，正常情況下，上述肌肉群與筋膜及韌帶共同參與維持盆腔內各臟器處于正常位置，保障各臟器發揮正常功能。盆底支撐結構發生破壞可引起大小便失禁、臟器脫垂等并發癥，對產婦生命質量產生嚴重影響。有研究顯示，在產婦妊娠及分娩過程中出現的激素水平、神經肌肉及生物力學方面的改變會對女性盆底功能產生較大影響，如盆底支撐結構出現松弛等[4]。此外，妊娠期間盆底支撐結構需托起日益膨大的子宮，這亦可導致胎兒娩出后產婦發生盆底松弛[5]。會陰側切是目前加快胎兒娩出、減小產道阻力的方法之一。在陰道分娩過程中使用會陰側切能夠保護產婦的盆底肌肉，但切開組織的厚度大，增加了術中出血量，且術后縫合時間較長。

目前，關于會陰側切及會陰無側切產鉗助產對產婦盆底肌力影響的相關研究較多，但缺乏精確性及客觀性，多數研究均籠統記錄產婦產后盆底肌力評分，本研究利用盆底超聲精確探查產婦產后ASC 的情況，為產后盆底肌力的評估提供重要客觀依據。肛提肌在維持盆底結構中發揮最主要的支持作用，其包括維持持續張力的Ⅰ類纖維和維持反射及自主收縮的Ⅱ類纖維，PRM 解剖位置毗鄰肛提肌，通過測量盆底肌力能夠有效評估肛提肌及PRM 功能及結構的完整性[6]。本研究結果顯示，試驗組IAS 近端平面6、12點，IAS 中部平面12點厚度均高于對照組，EAS 遠端平面12點厚度高于對照組，提示無會陰側切產鉗助產對陰道分娩產婦ASC 的影響較小；試驗組Ⅰ類肌持續收縮力和Ⅱ類肌最大收縮力均高于對照組，提示無會陰側切產鉗助產對陰道分娩產婦產后盆底功能的影響更小；兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義，考慮與樣本量較小有關。

綜上所述，會陰無側切產鉗助產對陰道分娩產婦產后盆底肌力的影響更小，對并發癥的影響有待更大樣本量進一步予以研究。