不同入路內固定術治療旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折患者的療效

王詩韜

江蘇省太倉市第一人民醫院骨科 （江蘇太倉 215400）

踝關節骨折（ankle fracture，AF）是骨科發生率較高的骨折，其中旋后外旋型在AF 中占比60%左右。旋后外旋型Ⅳ度是旋后外旋型AF 中較為嚴重的一類，如果患者未能及時接受手術治療，會引起距骨后外側半脫位，嚴重時還會引起足踝功能障礙，直接降低患者的生命質量，影響預后[1-3]。臨床對于旋后外旋型Ⅲ度或以上AF 患者，多建議實施內固定術治療，目的是恢復踝關節的結構及功能。關于旋后外旋型Ⅳ度AF 患者的內固定術治療，合理選擇手術入路直接影響手術操作、手術效果及預后[4-5]。由于旋后外旋型Ⅳ度AF 多以脛骨后外側為主，因此臨床一般選擇經腓骨入路或經腓骨后外側入路，但具體何種入路方式的價值更突出臨床還沒有統一的結論[6-7]。本研究以2018年1月至2020年2月我院收治的93例旋后外旋型Ⅳ度AF 患者作為研究對象，比較不同入路內固定術的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2020年2月醫院收治的93例旋后外旋型Ⅳ度AF 患者作為研究對象，依照入院的先后順序分為兩組。對照組46例，其中男29例，女17例；年齡27～51歲，平均（41.59±9.14）歲；骨折原因，重物墜落砸傷13例，車禍傷13例，運動致傷9例，高處摔傷11例。試驗組47例，其中男27例，女20例；年齡28～53歲，平均（42.39±10.36）歲；骨折原因，重物墜落砸傷16例，車禍傷11例，運動致傷10例，高處摔傷10例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：經X 線或CT 檢查確診為AF；依據Lauge-Hansen 分型標準[8]確定為旋后外旋型Ⅳ度；閉合性骨折，骨折發生≤2周；符合麻醉、手術適應證；簽署知情同意書。排除標準：病理性骨折；合并神經血管損傷、神經功能障礙；存在無法耐受手術的基礎疾病。

1.2 方法

兩組的手術操作均由同一組醫師團隊完成，均采取連續硬膜外麻醉。

對照組采用經腓骨入路內固定術：患者取仰臥位，于外踝點12 cm 腓骨后緣做入路切口，由外踝尖端弧向下剝離骨膜，充分暴露腓骨、外踝骨傷位置，離斷腓骨部分肌腱，游離外踝骨骨折斷端部位，切斷腓骨前后韌帶，向遠端游離外踝并向外翻轉，徹底暴露踝關節外側、脛骨后外側骨損傷部位，復位固定處理后踝、外踝、內踝，將后踝從前外往后外復位后以中空拉力螺釘固定。

試驗組采用經腓骨后外側入路內固定術：患者取俯臥位，于腓骨后方做一長約10 cm 的切口，逐層切開皮膚與筋膜，注意避免損傷小隱靜脈、腓腸神經，分離腓骨長肌與短肌后緣，于腓骨短肌與長屈肌間隙進入并暴露長屈肌、踝骨折處后，依次復位外踝、后踝與內踝，根據后踝骨折情況選擇T 形鋼板支撐固定或由后外向前方置入空心釘固定，期間注意嚴格控制螺釘長度（螺釘出點位應控制在前結節的脛骨側），確保關節面平整。

兩組內固定術完成后均進行關節囊修復處理，選擇可吸收線對已切斷的前、后脛腓聯合韌帶進行縫合，留置引流管。

1.3 評價指標

（1）手術及恢復情況：比較兩組手術用時、術中出血量、術后住院時間、術后骨折愈合時間。（2）足踝功能：分別在術前及術后1、3、6個月利用美國足踝外科協會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足評分[9]評價兩組足踝功能，包括疼痛40分、功能50分、對線10分，共100分，評分越高表示足踝功能越好。（3）術后并發癥： 比較兩組術后6個月內發熱、切口感染、踝關節疼痛、切口炎癥的發生率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 手術及恢復情況

兩組手術用時、術中出血量、術后住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；試驗組術后骨折愈合時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術及恢復情況比較（±s）

表1 兩組手術及恢復情況比較（±s）

術后骨折愈合時間（d）試驗組 47 110.35±12.46 255.46±35.91 18.72±2.64 65.42±10.15對照組 46 108.73±10.49 251.51±32.43 18.18±2.48 81.69±12.67 t 0.678 0.556 1.016 6.842 P 0.500 0.579 0.312 <0.001組別 例數 手術用時（min）術中出血量（ml）術后住院時間（d）

2.2 足踝功能

術前，兩組足踝功能評分，差異無統計學意義（P>0.05）；術后1、3、6個月，試驗組足踝功能評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組不同時間足踝功能評分比較（分，±s）

表2 兩組不同時間足踝功能評分比較（分，±s）

組別 例數 術前 術后1 個月 術后3 個月 術后6 個月試驗組 47 42.63±5.91 50.57±4.89 68.72±6.33 78.84±7.49對照組 46 41.94±6.25 45.52±5.04 58.62±6.28 66.76±6.99 t 0.547 4.904 7.723 8.037 P 0.586 <0.001 <0.001 <0.001

2.3 術后并發癥

試驗組術后6個月內并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組術后并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

旋后外旋型Ⅳ度AF 的發生一般是因為踝關節處在旋后位時受到外旋暴力損傷而導致[10]。內固定術是臨床治療旋后外旋型Ⅳ度AF 患者的主要方法，經外科手術方式完成骨折的復位與固定，能夠加快踝關節功能的恢復。經腓骨入路是內固定術治療中應用較為廣泛的一種入路方式，主要通過暴露脛骨遠端后外側骨折及后踝，從而暴露骨折部位，便于醫師進行復位、固定處理。但也有研究發現，外踝皮膚組織較薄，加上臨近有股骨斷端、內植物表層，所以經腓骨入路必須對韌帶及筋膜進行較大范圍的游離處理，導致臨近軟組織受損風險大，術后骨折愈合時間更長，同時患者踝關節功能恢復也會受到不同程度的影響[11]。

本研究結果顯示，兩組手術用時、術中出血量、術后住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；試驗組術后骨折愈合時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），與孫明啟和張葆鑫[12]的研究結果相似。分析其原因為，經腓骨后外側入路內固定術通過充分保護小隱靜脈及腓腸神經，可以避免踝關節前側關節囊損傷，降低踝關節內組織受損風險，為患者康復創造更適宜的環境，因而骨折愈合更迅速[13]。此外，本研究結果還顯示，試驗組術后1、3、6個月足踝功能評分均高于對照組，術后6個月內并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；提示經腓骨后外側入路內固定術治療旋后外旋型Ⅳ度AF 患者可改善足踝功能，且術后并發癥少。分析其原因為，經腓骨后外側入路內固定術在直視下完成修復固定，能夠保證AF 得到有效修復，從而改善踝功能[14]；另外，經腓骨后外側入路內固定術在減小手術創傷的前提下暴露骨折，有助于更好地減少踝關節局部血供破壞及骨質丟失，從而減少并發癥的發生。

綜上所述，經腓骨后外側入路內固定術治療旋后外旋型Ⅳ度AF 患者的療效優于經腓骨入路內固定術，可加快術后骨折愈合，改善足踝功能，且術后并發癥少。