傳統開腹手術與三孔法雙鏡聯合膽總管探查取石及T 管引流術治療膽總管結石患者的療效

鄒衛華

豐城市人民醫院 （江西豐城 331100）

膽總管結石作為外科的常見病癥，多發于膽總管下端， 病情輕微的患者可出現膽絞痛、上腹不適等癥狀，而病情危重的患者可發生膽源性胰腺炎，嚴重影響患者的身心健康。現階段，臨床治療膽總管結石患者多選用手術方式，如開腹手術、腹腔鏡膽總管探查取石術及T 管引流術等，不同術式的療效不盡相同，確定最佳術式對清除膽總管結石具有重要意義[1-3]。本研究旨在分析傳統開腹手術與三孔法雙鏡聯合膽總管探查取石及T 管引流術的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年1月入住我院的68例膽總管結石患者作為研究對象，參考隨機數字表法劃分為兩組，各34例。對照組男15例，女19例；年齡31～76歲，平均（53.74±7.53）歲。試驗組男14例，女20例；年齡30～76歲，平均（53.62±7.41）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

入選標準：經B 超、CT 等影像學檢查確診為膽總管結石；膽總管直徑≥8 mm；無肝內膽管結石；臨床資料完整；對本研究知情并簽署同意書。排除標準：嚴重精神病癥；意識障礙；重要器官功能不全；拒絕配合本研究。

1.2 方法

對照組選用傳統開腹手術治療：患者取平臥位，給予全身麻醉，消毒、鋪巾，取經腹直肌切口或右肋緣下切口，解剖膽囊三角，斷扎膽囊動脈、膽囊管，順行切除膽囊，確定膽總管后于中下段前臂縱行切開，切開后沖洗膽總管，取出結石，通過膽道鏡檢查是否存在殘留結石，確定無殘留結石后留置T 管，縫合膽總管，由T 管注水，保證通暢，并確保切口無滲漏后予以止血處理，于溫氏孔留置引流管并固定，逐層縫合腹部切口。

試驗組選用三孔法雙鏡聯合膽總管探查取石及T 管引流術治療：患者取仰臥位，給予全身麻醉，消毒、鋪巾，于臍環下緣做一長10 mm 的切口，于劍突下做一長5 mm 的切口，于右側鎖骨中線肋緣下兩橫指附近做一長5 mm 的切口，各個切口置入尺寸適宜的穿刺鞘，依次作為觀察孔、主操作孔及次操作孔，手術過程中患者保持頭高腳低體位，由左傾斜15°，經腹腔鏡分離處理粘連索帶，解剖膽囊三角，斷扎膽囊管及動脈，切除膽囊，確定膽總管走向，切開膽總管前壁漿膜，切開后予以雙極電凝預處理，防止出血，然后于膽總管中下段縱行做一長10 mm 的切口，然后由切口置入輸液管，加壓注水，沖出膽總管內結石，第一時間清理結石并沖洗，防止結石殘留，并由主操作孔置入纖維膽道鏡，若結石嵌頓，應選取液電碎石儀或彈道碎石儀擊碎結石，擊碎后經高壓水沖出碎石，確定肝內外膽管無結石殘留、狹窄與膽道出血狀況后，根據不同大小的膽總管置入16～22號T 管，膽總管切口選取3-0倒刺線進行縫合處理，由T 管注水，保證通暢，并確保切口無滲漏后予以止血處理，再次確定無活動性出血后，于標本袋內裝入紗布、結石及膽囊后取出體外，于溫氏孔留置1條粗口徑乳膠管，同時由次操作孔體外接袋負壓引流，由主操作孔引出T 管并固定，最后縫合切口。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組手術指標，包括術中出血量、手術時間、腹腔引流管拔出時間、肛門排氣排便恢復時間及術后住院時間。（2）比較兩組并發癥發生率，包括肺部感染、腹腔出血及膽漏發生率

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

與對照組比較，試驗組術中出血量更少，手術時間更長，腹腔引流管拔出時間、肛門排氣排便恢復時間、術后住院時間均更短，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較（±s）

表1 兩組手術指標比較（±s）

術后住院時間（d）試驗組 34 34.95±14.91 149.76±33.35 3.94±0.98 23.91±6.54 4.92±1.06對照組 34 75.21±24.84 117.96±28.42 6.27±1.09 42.03±7.74 6.65±1.18 t 6.215 3.246 7.109 7.997 4.906 P 0.000 0.002 0.000 0.000 0.000組別 例數 術中出血量（ml）手術時間（min）腹腔引流管拔出時間（d）肛門排氣排便恢復時間（h）

2.2 兩組并發癥發生率比較

與對照組比較，試驗組并發癥發生率更低，差異有統計學意義（P<0.05）。，見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

膽總管結石是肝膽外科的常見疾病，是由于膽囊內形成的結石脫落掉入膽總管內形成[4-5]。以往多采用開腹手術治療該疾病患者，但由于其手術創傷大正逐漸被微創治療手段所替代。微創手術是一種新型的治療方式，能夠有效避免傳統手術給患者帶來的醫源性創傷。

三孔法雙鏡聯合膽總管探查取石及T 管引流術較常規四孔法減少了1個腹壁切口，簡化了操作步驟，但可有效確保膽總管探查取石的順利進行與T 管的合理放置，規避膽總管一期縫合潛在風險，充分體現了其微創優勢[6-7]。本研究結果顯示，對照組比較，試驗組術中出血量更少，手術時間更長，腹腔引流管拔出時間、肛門排氣排便恢復時間、術后住院時間均更短，并發癥發生率更低，差異有統計學意義（P<0.05），提示三孔法雙鏡聯合膽總管探查取石及T 管引流術治療膽總管結石患者的療效優于傳統開腹手術，可促進患者術后快速康復，且并發癥較少。三孔法雙鏡聯合膽總管探查取石及T 管引流術通常情況下兩人操作即可完成，可節省人力，且通過放置T 管形成竇道，方便術后膽道鏡進一步探查治療。但仍需注意以下幾點：（1）在T 管放置過程中遵照先下端、后上端的順序；（2）膽總管切口以1 cm 為宜，不可過小或過大；（3）腹腔內放置T 管前，先使用絲線對長臂進行結扎，減少腹腔內膽汁滲漏[8]；（4）手術操作結束后，對手術野進行沖洗，沖洗完成后置入腹腔引流管，直視下經主操作孔引出T 管長臂。

綜上所述，三孔法雙鏡聯合膽總管探查取石及T 管引流術治療膽總管結石患者的療效優于傳統開腹手術，可促進患者術后快速康復，且并發癥較少。