大型醫療設備全生命周期績效評價研究進展

孫云，張鞠成，朱鋒杰，王宏杰，金錦江，黃天海，褚永華，王志康

1 杭州電子科技大學計劃財務處 （浙江杭州 310018）；2 浙江大學醫學院附屬第二醫院臨床醫學工程部 （浙江杭州 310009）

大型醫療設備是一類使用技術復雜、資金投入量大、運行成本高、對醫療費用影響大的特殊醫療資源，直接關系醫療質量安全、醫療費用和人民群眾健康權益。國家衛生健康委員會于2019年3月15日公布的《醫療器械臨床使用管理辦法（征求意見稿）》明確提出，醫療機構應當建立醫療器械技術評估與論證制度并組織實施，開展技術需求分析和成本效益評估，確保醫療器械滿足臨床需求。在取消藥品和耗材加成收入，增加服務收入的背景下，引進哪些大型醫療設備，何時更新、淘汰，如何提高大型醫療設備使用過程中的效益是醫療機構決策者和管理層需要積極思考的問題。

1 大型醫療設備全生命周期績效評價

大型醫療設備全生命周期績效評價應該從原材料開始，經歷生產、包裝、運輸、使用，直至報廢，全生命周期成本應當考慮初始成本、服務成本、維護成本、運營成本和報廢成本，見圖1～2。Ison 和Miller[1]在2000年提出將生命周期理論引入醫療設備購置決策，認為設備購置要考慮從原材料生產、設備安裝、采購、臨床使用、報廢直至廢棄處理整個過程的成本效益。耶魯大學醫學院的Sherman 等利用生命周期評估和生命周期成本方法比較分析了一次性和復用喉鏡使用中的成本效益以及生產、使用和報廢產生的溫室氣體排放[2-3]。

圖1 全生命周期環節

圖2 全生命周期成本

資產生命周期管理（asset life cycle management，ALCM）模型是一種以資產為依托，以企業戰略為目標，借助先進的電算化系統，全面考慮貫穿整個生產中立項，以及資產計劃、采購、投產、運營和報廢等全過程，建立及時的反饋機制，最終通過固定資產來把握完整的生產過程的一種模型。ALCM 模型最初運用于軍隊系統，之后逐漸被電氣、石油等大型生產類組織所采用。易顏新和方建林[4]成功將ALCM 模型運用于醫院固定資產管理，通過問卷調查結合層次分析法確定申購環節的指標體系。

由于大型醫療設備技術復雜、零部件多，由醫療機構單獨進行符合上述概念的大型醫療設備全生命周期績效評價較為困難。在醫療機構管理實踐中，大型醫療設備的全生命周期管理一般從采購論證開始，經歷安裝驗收、培訓、預防性維護、維修，直至大型醫療設備的報廢，見圖3。Moraes 等[5]指出，在發展中國家，大型醫療設備的管理情況非常嚴峻，這是因為幾乎所有的決策都是主觀決定，缺乏科學嚴謹的績效評價體系，進一步究其原因主要為缺乏政府政策支持、標準化工作流程、培訓、資金支持、足夠的可靠信息支持、充分的數據分析等。

圖3 大型醫療設備全生命周期管理示意圖

從ALCM 模型的角度來看，當前醫療機構中大型醫療設備績效評價的現狀為重購置論證，輕使用中管理，設備更新決策幾乎沒有科學的財務依據[6-8]。以下將分別從設備投資階段、設備使用過程中和設備更新，以及社會視角下的大型醫療設備績效評價進行綜述。

1.1 設備投資階段的大型醫療設備績效評價

目前，國內大部分三甲醫療機構設置有醫療設備管理委員會，重視大型醫療設備購置的論證工作，臨床科室或醫療設備管理部門采購前會進行成本效益分析。有研究者利用失效模式與影響分析將大型醫療設備采購分為5個過程并改善采購流程[9]。Saleh 等[10]結合質量功能屋和模糊邏輯模型探討了解決醫療設備購買優先權的問題，質量功能屋的目的是選擇采購應考慮的最重要標準，模糊邏輯模型的目的是根據提出的標準的權重對請求進行分類。但是，當前大型醫療設備的購置論證往往只考慮了設備的功能及價格，忽視了設備的日常消耗、維修、維護等潛在費用，使設備成本核算不夠全面，對于設備投入使用后的收入和支出狀況分析不足[8]。面對臨床科室的設備購置申請，設備采購管理部門需要根據醫療機構的年度預算進行科學論證，在保證醫療機構整體發展與兼顧科室需求的基礎上，盡可能達到醫療機構經濟效益最大化[11-12]。

潘敏敏[13]利用成本效益分析法和模糊數學法對兩種不同配置不同價格的直線加速器的成本構成、經濟效益和設備購置中常用的如“品牌”“質量”“售后”等模糊概念進行了分析，認為設備購置決策需要進行多方面綜合評價。董兆華等[14]利用投資回收期等方法對大型設備進行了效益分析，發現綜合設備采購可行性論證和使用過程中的效益分析能夠有效避免醫療機構重復或者不科學的購置設備，并能夠在后續使用中有效提高設備的收益率。查磊和蔡軍[11]結合案例，通過投資回收期分析驗證了上述研究結論并指出，通過有效而深入的調研可以在設備購置前充分了解設備，從而可以更加科學地制定各種決策。龐劍飛等[12]提出，進行采購論證時不僅要考慮全院設備采購預算，還要根據醫療機構的財務狀況考慮收益及投資回收時間等因素，即要綜合衡量成本效益指標（投資回收期、投資收益率、凈現值、現值指數）。Ivlev 等[15]和Schmidt 等[16]針對醫療設備管理的多證據決策分析做了綜述，將醫療設備管理決策分為三類，即醫療設備選購、醫療設備評估和醫療設備研發，涉及的方法有人工神經網絡、人因工程和價值分析等，其中層次分析法易于理解且不涉及數學建模，在醫療設備購置決策中得到了廣泛的應用。

總之，醫療機構重視醫療設備投資階段的績效評價，相應的評價方法研究比較充分，因而醫療設備采購決策較為科學。

1.2 大型醫療設備使用過程中的績效評價

林東曉[17]研究發現，醫療設備的績效和經濟效益隨著設備使用年限的增加而逐漸下降，醫療設備的日常維護和使用管理對設備的經濟效益也具有顯著的影響。戴文娟等[18]利用投資回收期及本量利分析法對醫療機構的成本核算數據進行了績效分析，發現醫療機構當前設備利用率較低，效益相對較差。隨著醫療設備管理信息化和物聯網等技術的發展，大型醫療設備使用階段積累的數據量越來越大，充分利用大型醫療設備使用階段的各類數據進行績效評價，指導大型醫療設備使用過程中的管理，可以提高設備開機率，降低平均成本，進而獲得更高的經濟效益。

1.3 大型醫療設備更新績效評價

大型醫療設備在持續運行5～6年后，技術性能會有所下降，故障頻出，影響設備的使用效率。雖然大型醫療設備可以通過更換零件和日常保養維修來減少故障的發生，但由于技術的更新，舊設備的使用效率與經濟收益仍無法與新設備同日而語。鄺曉敏[19]指出，醫療設備的報廢管理是目前醫療機構管理領域中相對薄弱的環節，一方面，設備報廢缺乏嚴格的分析鑒定，使很多本可以維修保養后繼續使用的設備被提前報廢；另一方面，報廢的殘值未入賬，成本效益分析不夠合理。侯樂[20]認為，設備的更新決策可以根據比較新舊設備的成本效益，利用結余分析和每百元固定資產的業務收入選出對提高醫療機構成本效益有利的方案。

1.4 社會視角的大型醫療設備績效評價

目前，大型醫療設備績效評價研究者多為生物醫學工程專業背景，對績效評價指標的理解和運用欠佳，決策分析不夠科學，因而得出的結論不夠準確。此外，大部分大型醫療設備績效評價均局限于醫療機構管理角度，缺乏社會角度相關的績效評價[21]。實際上，大型醫療設備的購置、使用和更新涉及多方利益，包括但不限于政府政策制定、公共衛生管理、醫療機構管理、商業保險、臨床診療。從社會角度進行績效評價需要考慮所有相關的成本和收益，可以考慮用于改善醫療健康投資產生的所有后果，反映廣泛社會公眾的利益。

2 小結

大型醫療設備績效評價研究目前多集中于設備采購前的投資決策和設備使用中的績效評價，缺少對設備更新決策方面的研究，而且現有的績效評價更多是真實數據的簡單羅列，缺少系統和科學性的分析形成可信的證據以指導大型醫療設備全生命周期管理決策實踐。大型醫療設備全生命周期績效評價是一個多學科合作的課題，需要醫療設備管理、財務管理和統計學專家協作完成。