胸腹聯(lián)合傷的早期診斷與救治

朱克，陸峰

（濱海縣人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224400）

0 引言

胸腹聯(lián)合傷為特殊類型的意外傷害，可導(dǎo)致患者腹腔及胸腔臟器、膈肌同時(shí)產(chǎn)生損傷，患者普遍病情危重，多項(xiàng)生理指標(biāo)紊亂，早期臨床癥狀及生命體征極易被掩蓋，進(jìn)而導(dǎo)致休克率及死亡率升高[1]。臨床治療胸腹聯(lián)合傷需通過早期診斷確定患者損傷類型，并依據(jù)診斷結(jié)果選擇適宜的手術(shù)方案，以提高救治成功率[2]。本研究擇取本院胸腹聯(lián)合傷患者為分析樣本，評價(jià)探究其早期診斷及救治的有效方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料。2018年1月至2020年12月為選定研究年限跨度，擇取樣本共60例胸腹聯(lián)合傷患者，全部患者經(jīng)X線檢查、致傷原因分析等均確診為胸腹聯(lián)合傷。總結(jié)分析60例患者相關(guān)資料，年齡為19～65歲，平均（42.57±2.33）歲。利器刺傷所致穿透性損傷38例，交通事故等因素所致鈍性損傷22例。60例患者中合并左側(cè)膈肌破裂35例，右側(cè)膈肌破裂25例，無雙側(cè)膈肌損傷患者。合并肋骨骨折28例，合并肝臟破裂11例，合并脾臟破裂27例，合并腎破裂4例，合并小腸破裂3例，合并系膜血管損傷6例。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷分析。全部60例患者均合并胸腔積液積氣、腹痛，其中35例患者入院初期表現(xiàn)為休克，脈搏超100次/min或收縮壓低于90 mmHg。52例患者臨床表現(xiàn)為胸悶、氣促、胸痛等癥狀，31例患者表現(xiàn)為患側(cè)呼吸音減弱及氣管移位，8例患者可見腸鳴音。58例患者合并腹部壓痛、反跳痛及腹肌緊張等臨床癥狀。55例患者中經(jīng)X線檢查可見血?dú)庑亍⒎未靷⒗吖枪钦鄣犬惓D像，其中14例患者評估為膈疝形成及膈肌損傷。50例患者行腹部超聲檢查，其中42例患者為陽性。34例患者行胸腹部CT檢查，其中27例患者為陽性，9例患者形成膈疝。60例患者經(jīng)腹穿檢查，陽性57例。60例患者中42例患者術(shù)前確診，18例患者術(shù)前診斷結(jié)果為腹腔內(nèi)部臟器損傷，術(shù)中腹腔內(nèi)部臟器探查可見膈肌破裂及臟器挫傷。

1.3 治療方案。60例患者術(shù)前均行抗炎、抗休克等基礎(chǔ)性治療干預(yù)，如患者合并大量血?dú)庑兀鑳?yōu)先進(jìn)行胸腔閉式引流等緊急治療。患者入院后1～24 h內(nèi)行手術(shù)治療。60例患者中經(jīng)腹切口34例，經(jīng)左胸切口14例，經(jīng)右胸切口1例，雙側(cè)胸切口3例，經(jīng)胸經(jīng)腹切口5例，經(jīng)腹經(jīng)胸切口3例。60例患者胸腹腔積液重量為7000～2800 mL，全部患者均行膈肌修補(bǔ)，25例患者行肺修補(bǔ)，3例患者行心臟修補(bǔ)，5例患者行肝臟修補(bǔ)，3例患者行脾修補(bǔ)，32例患者行脾切除，21例患者行胃腸修補(bǔ)，3例患者行小腸切除。

2 結(jié)果

60例患者中42例患者術(shù)前確診，18例患者術(shù)中確診。經(jīng)不同路徑手術(shù)治療后57例患者治愈，3例患者死亡，救治成功率為95.0%。術(shù)后4例患者合并肺部感染，3例患者合并肺不張，經(jīng)抗炎及支持性治療干預(yù)后癥狀消失。2例患者合并呼吸功能衰竭，經(jīng)呼吸機(jī)輔助通氣治療后痊愈，具體手術(shù)治療情況如表1。

表1 手術(shù)治療情況（±s）

表1 手術(shù)治療情況（±s）

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3 討論

3.1 胸腹聯(lián)合傷的臨床特點(diǎn)分析。胸骨聯(lián)合傷屬于臨床發(fā)病率較高的危重類型創(chuàng)傷，致傷原因與交通事故、銳器刺傷等相關(guān)。胸腹聯(lián)合傷患者多伴有合并損傷，如四肢骨折、腦組織損傷等，傷后并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者主要臨床表現(xiàn)為腹部、胸部劇烈疼痛，部分病情嚴(yán)重患者合并呼吸困難及休克，并存在內(nèi)臟損傷相關(guān)癥狀[3]。臨床治療胸腹聯(lián)合傷需早期確診患者病情，并第一時(shí)間采取針對性救治措施，妥善處理呼吸功能異常及胸部嚴(yán)重外傷，以確保患者生命安全。

3.2 胸腹聯(lián)合傷的診斷分析。胸腹聯(lián)合傷患者傷情復(fù)雜，多合并休克，誤診及漏診率較高，為此在救治期間需通過早期準(zhǔn)確診斷確定合理的治療手術(shù)措施，以降低患者死亡率，改善治療效果。臨床診斷胸腹聯(lián)合傷期間需詳細(xì)觀察患者受傷部位，并及時(shí)了解其致傷原因，對患者病情進(jìn)行總體分析研究，以提高診斷準(zhǔn)確率。如患者合并上腹部及下胸部貫穿性損傷，需警惕胸腹聯(lián)合傷可能性[4]。如患者合并腹痛、腹膜刺激征、呼吸困難、休克、紫紺等胸腹部相關(guān)癥狀，則大概率可確診為胸腹聯(lián)合傷，部分胸腹聯(lián)合傷胸部癥狀掩蓋腹部癥狀或腹部無典型臨床癥狀，為避免誤診，需增加腹部檢查評估。同時(shí)，診斷胸腹聯(lián)合傷期間，醫(yī)師需詳細(xì)觀察患者病情變化情況。如患者經(jīng)胸腔閉式引流治療后，引流液性質(zhì)異常，休克程度與出血量不符，呼吸困難等癥狀未得到有效改善，為準(zhǔn)確診斷患者病情，可進(jìn)行腹腔及胸腔穿刺檢查，此類檢查方案操作簡單，陽性率較高，可實(shí)行對胸腹聯(lián)合傷的快速鑒別診斷。臨床診斷胸腹聯(lián)合傷的常規(guī)輔助性檢查方式為X線，醫(yī)師可通過腹部立位片、胸部正側(cè)位片實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確診斷。CT及超聲診斷具有交高的準(zhǔn)確率，可直觀顯示損傷范圍，檢查耗時(shí)較長，部分胸部聯(lián)合傷患者病情危重，需盡量減少檢查項(xiàng)目，可待患者病情恢復(fù)穩(wěn)定后采取該檢查方案[5]。另外，臨床診斷胸腹聯(lián)合傷期間，需將膈肌檢查作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，詳細(xì)探討肝膈面頓挫傷等隱蔽性損傷，部分患者可設(shè)置胸腹部聯(lián)合切口以確診病情。

3.3 胸腹聯(lián)合傷治療分析。臨床治療胸腹聯(lián)合傷期間需優(yōu)先恢復(fù)患者呼吸功能，改善血液循環(huán)狀態(tài)，并在抗休克治療的基礎(chǔ)上及時(shí)采取手術(shù)治療干預(yù)。如患者癥狀輕微，屬胸部創(chuàng)傷引發(fā)的血胸及氣胸，通過胸腔閉式引流可恢復(fù)呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)功能，醫(yī)師通過對引流液量及性質(zhì)的分析可確定患者病情嚴(yán)重程度[6]。同時(shí)，行胸腹部聯(lián)合傷手術(shù)治療期間，需依據(jù)患者病情特點(diǎn)合理設(shè)計(jì)手術(shù)切口，如患者胸部相關(guān)癥狀顯著，無典型腹部癥狀，可優(yōu)先采用胸部手術(shù)切口，并依據(jù)手術(shù)探查結(jié)果設(shè)置腹部手術(shù)切口、胸腹部聯(lián)合切口。如患者為右側(cè)胸腹聯(lián)合傷，則合并肝損傷概率較高，為此需在治療期間對膈肌創(chuàng)口適當(dāng)擴(kuò)大，并通過胸部手術(shù)切口完成肝損傷的修復(fù)。如患者為左側(cè)胸部聯(lián)合傷，如未產(chǎn)心臟壓迫或胸內(nèi)大出血，可在胸腔閉式引流治療的基礎(chǔ)上采用腹部切口治療，并依據(jù)術(shù)中探查結(jié)果確定是否設(shè)置胸部是切口。手術(shù)治療干預(yù)期間，醫(yī)師需詳細(xì)探查患者胸腹腔內(nèi)部各臟器，腹腔臟器數(shù)量較多，且暴露效果不佳，為此需對間位器官及腹膜后器官詳細(xì)探查，胸腔器官數(shù)量相對較少，暴露效果良好，漏診率較低[7]。另外，醫(yī)師需熟練掌握手術(shù)操作步驟，如患者胸腹部同時(shí)存在手術(shù)指征，需優(yōu)先治療危及生命的臟器損傷。如患者合并氣管與支氣管裂傷、大血管損傷，需及時(shí)進(jìn)行胸部解剖手術(shù)治療。部分胸腹聯(lián)合傷患者合并肺部組織挫傷，并伴有肋骨骨折，導(dǎo)致患者呼吸及運(yùn)動(dòng)受限，治療期間需及時(shí)行解痙、吸痰、鎮(zhèn)痛、利尿等干預(yù)措施，限制晶體補(bǔ)液量，適量補(bǔ)充清蛋白與血漿，并合理應(yīng)用激素類藥物干預(yù)。如患者合并多出肋骨骨折，需要妥善固定胸壁，并通過內(nèi)固定、肋骨牽引等治療恢復(fù)胸部輪廓穩(wěn)定[8]。

3.4 本研究數(shù)據(jù)總結(jié)。本研究中，60例患者中42例患者術(shù)前確診，18例患者術(shù)中確診。經(jīng)不同路徑手術(shù)治療后57例患者治愈，3例患者死亡，救治成功率為95.0%，可認(rèn)為胸腹聯(lián)合傷患者有效地診斷可確定患者傷情，為手術(shù)治療方案的選擇提供參考。術(shù)中醫(yī)師合理選擇手術(shù)方式，規(guī)范完成手術(shù)操作，可提高治療效果。

綜上所述，胸腹聯(lián)合傷治療期間需準(zhǔn)確診斷損傷類型，并采取適宜的手術(shù)路徑及時(shí)治療干預(yù)，以此來提高救治成功率。