書寫表達積極心理指導聯合關注解釋療法在放化療期胃癌患者中的應用

馮巖巖

胃癌是臨床中發病率相對較高的一種消化道惡性腫瘤[1]，早期階段并無典型臨床癥狀，使得到院診療時錯過最佳手術治療時機，而對于進入中晚期階段的胃癌患者主要通過放化療，以期在一定程度上對患者臨床癥狀達到控制、改善的效果，延長生存期[2-3]。盡管目前胃癌5年生存率達到90%以上，但放化療干預期患者易產生不良心理情緒、精神和社會體驗，對于整體療程的順利進行造成難以預測的負面影響[4]。關注和解釋療法(AIT)是Loprinzi等[5]首次提出的基于壓力管理和心理彈性訓練的系統訓練方法，有研究證明[6]其可替代國內對癌癥患者實施的包括正念減壓療法、情緒彈性團體訓練、心智覺知訓練等心理彈性干預研究。黃小波[8]、朱建梅等[8]采用書寫積極情緒(expressive writing,即書寫表達積極心理指導)對軀體疾病、哮喘、類風濕性關節炎等慢病系列研究取得一定效果，但較少應用于臨床放化療期胃癌患者現存心理健康問題中，因此，本研究首次運用書寫表達積極心理指導聯合關注和解釋療法用于解決患者心理干預對策，取得一定效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年2月—2019年2月接受放化療的胃癌患者200例為研究對象，納入條件：病理學檢查以及胃鏡檢查確診為胃癌；無放化療相關禁忌證；對本次研究內容完全知情并簽署同意書；意識清晰，能夠自主表達自身意愿。排除條件：存在有嚴重的精神或者交流障礙；一般資料缺失；合并有其他類型惡性腫瘤疾病；合并有嚴重心腦血管疾病或者相關病史；代謝功能異常；明確表示拒絕配合本次研究。按照組間基本特征具有可比性的原則等分為對照組和觀察組。對照組中男61例，女39例；年齡41~76歲，平均55.31±10.52歲；文化程度：小學33例，初中32例，高中30例，大專或者以上5例。觀察組中男62例，女38例；年齡39~75歲，平均55.71±9.08歲；文化程度：小學31例，初中34例，高中29例，大專或者以上6例。兩組患者性別、年齡、文化程度比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 對放化療患者進行關注和解釋療法。干預時，按照每組7～8例劃分，各組構建個人檔案，含病例資料、基本問題、心理評估等內容。患者均于術后12 d起實施首次化療，并在術后7 d起至少接受10周的壓力管理與心理彈性訓練課程。干預時間每周2次，共3 h，方法如下：① 第1周，集中授課。培訓內容：組員自我介紹，講解關注和解釋療法課程理論知識、干預流程、評估情緒，引導患者想象與描述創傷體驗細節、對自身影響較大事件細節。質控辦法：授課結束，專業護士提問幫助患者鞏固所學內容，予以積分兌換禮物形式，要求患者認知、積極對待訓練。②第2周，超息靜坐訓練。培訓內容：微視頻講解超息靜坐訓練方法，強調靜坐、閉目、默念3階段訓練。質控辦法：于安靜、通風活動室練習，調控訓練時間，規避厭煩心理；針對訓練時無法集中注意力者，引導默念或重復出聲1個無意義音、詞或句子，幫助患者盡快回歸心靈深入意識。隨時予以答疑解惑。③第3周，情緒訓練。培訓內容：關注情緒調節，介紹情緒宣泄或調控辦法，例如傾訴、聽音樂、觀看喜愛視頻、發放情緒管理冊子。質控辦法：識別討論由情緒帶來的軀體感受、行為與想法，察覺討論想法和情緒關聯，想法和事實差異。④第4周，感恩、同情、寬容培養。培訓內容：引導沉思以往接受源于親友、醫護人員、社會幫助片段，培養感恩、同情與寬容感，學會換位思考。質控辦法：訓練結束，要求每名患者至少表達1次感激事件，適宜參與社交活動，拍攝合影留念，隨時關注評估積極記憶回顧狀況與情緒轉變。⑤第5周，個體干預。培訓內容：依據不同患者心理需求，實施個性化指導。質控辦法：根據患者需求評估效果。⑥第6周，正念胃癌康復。培訓內容：指導練習正念呼吸、身體掃描與冥想訓練等，管理個體形象、定位轉變帶來的心理問題，調控癌癥相關癥狀，予以不良反應正念應對。質控辦法：電話、微信提醒患者聯系、強化所學內容，每日反思訓練問題，每組由2個干預者負責，家庭隨訪進行個體化指導、督促聯系，確保干預效果；訓練時耐心傾聽患者主訴，并及時調整。⑦第7周，接納與承諾療法。培訓內容：指導患者徹底接納、認知解離、覺察自我觀察，減少主觀評判，引導活在當下，提高行為靈活性；設置接觸當下、確定價值，承諾行為提升患者心理靈活性。質控辦法：及時調控訓練時間，引導負性情緒困擾患者發揮想象，自擬為大山，保持直立并放松肩膀，持續10~15min，依據環境情況及時調整。⑧第8周，生命意義回顧。培訓內容：鼓勵引導患者想象生命中美好事件，積極沉思生活經歷，書寫快樂回憶或成長趣事。質控辦法：檢查趣事記錄內容，描述較好者發放小禮物；微信及時答疑，提升訓練依從性。⑨第9周，病友沙龍。培訓內容：組織病友活動，現身說法，幫助患者準確認知胃癌、增進自信。質控辦法：通過經驗交流形式，回顧復習前期訓練內容。⑩第10周，鞏固效果。培訓內容：引導反饋技能訓練過程存在問題，鞏固前幾周內容，直達個體解釋，規避偏見。質控辦法：提供復習資料，做好連續練習；結束課程后，與患者溝通、及時答疑。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上為患者提供運用書寫表達積極心理指導，具體內容如下：①制作書寫表達積極心理指導心理干預指導手冊，介紹研究目的、積極心理干預、情緒和疾病管理潛在聯系、注意事項等。主要部分：3件正性事件、表達感謝、自身優勢運用、學會體味、總結生活、驅除消極。各部分練習包含簡短視頻介紹與練習指導，提供可記錄練習、評價練習方案書寫空間，利于便捷獲取患者各項練習反饋狀況。②方案實施。告知所有胃癌放療患者預留充足時間保障其完成練習，并提前1周布置任務。要求患者如實記錄自身最喜愛練習，利于最后2周盡快選出主題。指導患者詳細記錄每周練習內容，并將其保存于手冊對應位置或手機/電腦文檔中，便于及時記錄、查閱。同時要求每周記錄的日記內容進行拍攝或截圖發于責任護士，便于及時評估患者書寫表達積極心理指導練習依從性，若無法及時提交記錄內容，則應盡快電話或微信聯系，獲取原因并協助解決。具體見表1。

表1 書寫表達積極心理指導積極心理干預指導手冊

1.3 觀察指標

（1）心理彈性[9]：應用CD-RISC心理彈性量表進行評估，內容有3個方面，包括堅韌、力量、樂觀3個維度，共計25個條目，每個項目采用0~4分5點評定法，從“0~4分”分別代表“完全不是這樣”到“幾乎總是”，評分范圍0~100分，評分高低與心理彈性、適應能力成正比。

（2）生活質量[10]：應用WHO生命質量量表（QOL-100）評價，該量表主要包括生理領域、心理領域、獨立性領域、社會關系領域、環境領域及精神領域6個領域，共24個方面，100條問題。本研究取其中4個領域，評分范圍在0~120分，評分高低與患者功能狀態、生存質量呈正相關，該量表具有良好信效度。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較行t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預后兩組患者心理彈性評分比較

干預前，兩組患者堅韌、樂觀、自強評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組上述指標評分明顯高于對照組，組間比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者干預前后心理彈性評分比較（分）

2.2 干預后兩組患者生活質量評分比較

干預前，兩組生理、心理、社會關系、精神各維度評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組上述指標高于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預前后生活質量評分比較（分）

3 討論

胃癌屬于臨床常見的消化系統惡性腫瘤疾病，導致該病出現的原因大部分是胃病病史、精神創傷以及飲食結構不均衡等，胃癌對患者無論是生命健康或者生活質量均造成嚴重影響，需要及時確診并給予科學的治療干預[11]。放化療是對胃癌疾病控制的有效治療手段，雖然能夠改善病情并降低對患者生命的威脅，但是治療過程中患者要承受由于治療手段所引發的不良反應和不適癥狀，同時疾病癥狀、經濟壓力、家庭壓力等都會直接或者間接的對其心理狀態造成影響，部分患者會出現如焦慮、抑郁等情緒，拒絕配合放化療，讓整個療程難以順利進行。另一方面消極的心理狀態會進一步降低患者免疫力，影響預后質量[12]。積極良好的心理狀態能夠促進患者康復，提高治療手段的病情控制效果，但大部分醫院對于癌癥患者在放化療過程中提供的護理措施，在關于心理方面所能夠提供的幫助有限，而傳統單純的鼓勵、安慰并不能達到預期效果。

正是在上述實際情況基礎上，醫院對胃癌放化療患者的心理彈性狀態進行評估與歸納總結分析，對研究對象運用書寫表達積極心理指導聯合關注和解釋療法，將干預時間延長至10周。從認知行為角度考慮，胃癌放化療作為巨大負性生活事件，影響可產生、識別與調節情緒的大腦中樞杏仁核區域，同時使機體內分泌失調，產生大量皮質醇，抑制助于振奮心情和防止情緒低落的血清素、多巴胺等神經遞質分泌[13]，而通過情緒意義刺激可誘發杏仁核電活動強烈反應，達到轉移注意力、降低抑郁等負性情緒功能；本次研究借助正念康復訓練，通過情緒日記、微信、視頻及語音等平臺交流，獲取病友、親友以及專業醫護人員支持與情緒宣泄；指導身體放松、呼吸調節、注意聚集3個階段正念冥想訓練，積極增進正向情緒體驗，進而對威脅檢測相關的皮質區域起到正向積極作用。結果顯示：干預后，觀察組胃癌放化療患者堅韌、樂觀、自強評分均明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組生理、心理、社會關系、精神各維度評分高于對照組(P<0.05)，提示運用書寫表達積極心理指導聯合關注和解釋療法可有效改善心理彈性，提升生活質量水平，這與姜桐桐等[14]將書寫表達積極心理指導運用于腎癌患者，可改善癌癥相關癥狀并提升身體機能結局類似。這是因為，將書寫表達積極心理指導應用于放化療期胃癌患者，要求定期定時書寫其經歷的事件、情感等，幫助患者書寫過程回憶與思考生活所經歷的積極、快樂事件，釋放心理壓力；通過書寫，提升患者暴露自身負性情緒、疾病困擾及心理壓力等問題，不斷剖析與構建思維和心理結構，主動調節[15]。重視護患之間的有效溝通，保持良好的護患關系，讓患者在放化療期間能夠感受到護理人員、家屬的鼓勵與支持，轉移注意力，不沉浸在疾病所帶來的恐懼當中，緩解患者治療期間的疼痛感與不適感，提升積極心理狀態。這與雷舒等[16]對癌癥患者的研究結果一致，比對照組單純應用關注和解釋療法更易提升訓練依從性。

綜上所述，胃癌放化療患者在治療過程中因為多種因素的影響，其心理彈性容易出現消極變化，對于后續干預以及病情控制造成負面威脅，而運用書寫表達積極心理指導聯合關注和解釋療法可保障患者的心理狀態和生活質量。