尿白蛋白排泄率與腎小球濾過率在糖尿病腎病診斷中的價值分析

呂獻敏，陳錚錚，虞國其，肖龍，姜黎花，呂火烊

我國20 歲以上的成年人中約有1億糖尿病患者，還有1.48 億人處于糖尿病前期，其中大部分是2 型糖尿病（T2DM）[1]。微血管病變是T2DM 的重要并發癥，是決定患者預后的主要因素。而糖尿病腎病（DN）是最常見的糖尿病微血管病變，亦是導致終末期腎病的重要原因。由于DN 早期缺乏明顯的臨床表現，故尋找DN早期診斷指標，以減少和延緩其發生和發展[2]。腎小球濾過率（GFR）是反應腎功能的靈敏指標；尿白蛋白排泄量（UAE）反映腎小球基底膜的損傷程度，其升高提示早期腎小球有病變，也是DN 的評估指標。然而臨床觀察發現，GFR 與UAE 間并非存在平行關系。據此，本研究探討二者間的關系，評估GFR 和UAER 以及二者聯合檢測對DN 診斷的臨床價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用橫斷面研究方法，選取2019 年1 月至2020 年6 月浙江省桐鄉市第一人民醫院收治的T2DM患者588 例，均符合的T2DM診斷標準，排除感染、發熱、膿尿或血尿、失代償性心力衰竭、嚴重肝功能受損、妊娠或哺乳期女性及合并其他因素導致腎臟疾病者。所有患者均完成本研究所涉及指標的檢測。

1.2 方法

1.2.1 腎功能檢測 取患者晨起空腹促凝外周靜脈血3 ml，靜置30 min 后放入離心機中1026 r/min離心10 min，取上層血清，應用羅氏C8000 全自動生化分析儀及其配套試劑檢測傳統腎功能項目尿素（UREA）、尿酸（UA）及肌酐（CREA）。UREA 采用脲酶法檢測，UA 采用酶法檢測，CREA 采用苦味酸法檢測。

1.2.2 UAE檢測 收集24 h尿液（甲苯防腐）后記錄總尿量，混勻后應用寧波博士泰BA400 特殊蛋白分析儀及其配套試劑檢測尿液白蛋白，尿液白蛋白采用免疫散射比濁法檢測，并計算出UAER。根據UAER結果將患者分為正常白蛋白尿組（UAER ＜20 g/min），微量白蛋白尿組（UAER 20 ～200 g/min），大量白蛋白尿組（UAER ＞20 g/min）。

1.2.3 GFR檢測 采用估計eGFR作為評估指標[3]。根據eGFR 分組：≥120 ml·min－1·1.73 m－2為高濾過組，90 ～120 ml·min－1·1.73 m－2為正常濾過組，60 ～89 ml·min－1·1.73 m－2為濾過輕度降低組，≤60 ml · min－1·1.73 m－2為濾過中重度降低組。按美國腎臟病基金會標準[4]，以eGFR 60 ～89 ml·min－1·1.73 m－2為腎功能受損，以eGFR≤60ml·min－1·1.73m－2為腎功能異常。

1.3 觀察指標（1）根據UAER 分組，觀察eGFR 與臨床其他腎功能指標變化；（2）根據eGFR 分組，觀察UAER 及臨床其他腎功能指標變化；（3）觀察UAER 與eGFR 各組間的關系。

1.4 統計方法 采用SPSS 19.0 統計軟件進行處理，計量資料用均數±標準差表示；多組比較采用方差分析，多重比較采用SNK-q 檢驗；計數資料比較采用2檢驗；相關性分析采用Pearson 相關分析法。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同UAER 組間eGFR 及腎功能指標比較 不同UAER組間eGFR、UA、CREA 和BUN 水平差異均有統計學意義（均P ＜0.05），微量白蛋白尿組和大量白蛋白尿組eGFR 低于正常白蛋白尿組（均P ＜0.05）；大量蛋白尿組UA、CREA和BUN均高于正常蛋白尿組、微量白蛋白尿組（均P ＜0.05）。見表1。2.2 不同eGFR 組間UAER 及腎功能指標比較 不同eGFR組間UAER、UA、CREA 和BUN 水平差異均有統計學意義（均P ＜0.05），UAER、UA、CREA、BUN 隨著eGFR 下降而升高。正常濾過組和高濾過組UA、CREA 和BUN 水平差異均無統計學意義（q≤1.756，均P＞0.05），其余不同eGFR 組間UAER、UA、CREA、BUN 水平差異均有統計學意義（均P ＜0.05），見表2。

表1 不同UAER 組間eGFR 及其他腎功能指標比較

表2 不同eGFR 組間UAER 及腎功能指標比較

2.3 T2DM 患者UAER 與eGFR 的關系 UAER異常率為28.1%；以eGFR為評判標準，腎功能受損率為43.5%，腎功能異常率為11.6%；UAER與eGFR均異常發生率為6.0%。正常白蛋白尿組7.8%有腎功能異常，40.9%有腎功能受損，27.0%出現腎小球高濾過；eGFR ≥90 ml·min－1·1.73 m－2的患者中13.3%有微量白蛋白尿，4.5%有大量蛋白尿；微量白蛋白尿組、大量白蛋白尿組患者腎功能異常率（分別為13.5%和37.0%）高于正常白蛋白尿組（7.8%）（2=5.00、36.83，均P＜0.01），而腎功能異常組尿白蛋白（包括尿微量白蛋白和尿大量白蛋白）發生率51.5%（35/68）高于腎小球高濾過組10.2%（13/127）、正常濾過組 24.8%（34/137）和輕度濾過降低組 32.4%（83/256）（2=21.60、9.39、5.08，均P ＜0.01），見表3。 eGFR 與UAER 呈負相關（r=－0.488，P＜0.01），正常白蛋白尿組、微量白蛋白尿組和大量白蛋白尿組eGFR與UAER均呈負相關（r=－0.452、－0.349、－0.572，均P ＜0.05）。

表3 T2DM 患者按UAER、eGFR 分組后的分布情況

3 討論

DN早期缺乏明顯的臨床表現，診斷主要依賴于實驗室檢測。白蛋白作為一種中等分子量蛋白質，不能通過濾過膜，但腎小球功能受損時，腎小球濾過通透性增加，會引起蛋白尿。本研究顯示：eGFR隨UAER 的升高而降低，整體呈負相關，各組eGFR 差異有統計學意義。這表明UAER 出現升高時，反映腎小球功能的eGFR 會出現不同程度的下降；而其他常用腎功能指標UA、CREA、BUN 隨UAER 的升高而升高，整體呈正相關。微量白蛋白尿組UA、CREA、BUN 雖較正常白蛋白尿組有升高，但差異無統計學意義，均在參考區間內。這說明UA、CREA、BUN 反映腎臟損傷靈敏度不及UAER。

GFR是反映腎臟血流動力學變化的主要指標，其下降幅度直接反映腎小球受損、腎功能減退的程度。本研究顯示UAER 隨eGFR 下降而升高，呈負相關。腎小球高濾過時，UAER尚在正常范圍，從正常濾過組開始隨濾過功能下降，UAER 出現不同程度的升高，且各組差異有統計學意義。臨床其他腎功能指標UA、CREA、BUN 隨eGFR 的下降而升高，整體呈負相關，eGFR 輕度降低組較高濾過組、正常濾過組雖有升高，但差異無統計學意義，但均在參考區間內。這說明UA、CREA、BUN 反映腎功能損傷靈敏度不及eGFR。

本研究顯示，器質性損傷的UAER評估腎病檢出率（28.1%）遠大于功能性損傷的eGFR 檢出的腎功能異常率（11.6%），而eGFR 能有效識別腎功能輕微受損的43.5%（256/588）患者，eGFR較UAER 在診斷DN 時敏感度高。以UAER 診斷DN 時，正常白蛋白尿組7.8%（33/423）的患者有腎功能異常，這與美國第三次全國健康及營養調查結果基本一致[5]。正常白蛋白尿患者腎功能下降具體機制不明確。盧薇娜等[6]表明單一以UAER 診斷DN 是不全面的，會漏診一部分腎功能損傷者。以eGFR 診斷DN時，腎功能異常的T2DM患者中，有48.5%（33/68）表現為尿白蛋白正常，這與英國UKPDS 研究組[7]的調查結果基本一致。eGFR ≥90 ml · min－1·1.73 m－2的患者中13.3%（35/264）有微量白蛋白尿，4.5%（12/264）有大量白蛋白尿，因此單一以eGFR 診斷DN 也是不全面的，會漏診一部分已出現白蛋白尿的腎功能損傷患者。

本研究顯示，eGFR 與UAER 呈負相關（r=－0.488，P ＜0.05），正常白蛋白尿組、微量白蛋白尿組和大量白蛋白尿組eGFR 與UAER 均呈負相關（r=－0.452、－0.349、－0.572，均P ＜0.05）。據國際公認的DN Mogensen 5期分期標準[8]，大量白蛋白尿屬于Mogensen Ⅳ期，即臨床DN期，隨著腎小球硬化及基底膜器質性破壞，腎小球功能逐漸下降，GFR 進行性下降，因此此期相關性最好，而微量白蛋白尿屬于Mogensen Ⅲ期，即DN早期，此期腎小球基底膜剛開始增厚，器質性改變不大，腎小球功能基本保持正常或略有降低，此期UAER 與GFR 相關性相對較低。

綜上所述，UAER 與eGFR 從不同角度較好反應腎功能早期變化的敏感指標，聯合檢測能全面了解腎小球器質性損傷情況和功能性的損傷程度，對DN的早期診斷具有重要臨床價值。