三角肌前中束間隙路徑在肱骨近端骨折中的應用

張樹良，盛紅楓，徐彬，勞楊俊，陳楊達豪

肱骨近端骨折在肱骨骨折中約占39.7%，切開復位鋼板螺釘內固定術是其最為普遍的治療選擇之一[1]。其中最為通用的兩種切口路徑是經典的三角肌胸大肌路徑以及基于MIPPO 技術的外側劈開三角肌路徑[2]。筆者在前期的臨床工作中較多地選擇上述兩種切口，自2017 年1 月起筆者更多采用經三角肌前束與中束間隙的路徑，發現該路徑有助于患者圍手術期管理，更符合加速康復理念，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江省立同德醫院2017 年1 月至2021 年1 月收治的肱骨近端骨折患者21 例為觀察組，采用經三角肌前中束間隙路徑，在此之前采用經三角肌胸大肌路徑手術治療的21 例為對照組。觀察組男10 例，女11 例；年齡（50.2±14.4）歲；外傷原因：交通事故傷6 例，跌倒損傷15 例；Neer 分型：I 型15例，II 型3 例，IV 型3 例；右側8 例，左側13 例。對照組男6 例，女15 例；年齡（56.7±15.5）歲；外傷原因：交通事故傷3例，跌倒損傷16 例，高墜傷1 例，重物砸傷1 例；Neer分型：I型14 例，II型5 例，III 型2 例；右側9 例，左側12 例。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 采用常規沙灘椅體位。術前準備及核查完畢后，采用傷側肩關節周圍神經阻滯麻醉或者全身麻醉，麻醉成功后，肩關節手術區域碘伏消毒鋪無菌手術巾，患側上肢遠端使用無菌包帕包裹使患肩可自由活動。

1.2.1 觀察組 定位肩峰端前外側緣，于其下方1 cm處為起點，作一條縱行的皮膚切口，長4 ～5 cm。逐層分離各層軟組織至三角肌表面，確定三角肌前束與中束的間隙，仔細輕柔分離該間隙，盡量避免肌纖維撕裂。分離至骨面，骨膜剝離器推開骨膜，向外側牽開三角肌中束，向內側牽開三角肌前束，將骨折近端充分暴露。使用克氏針及骨膜剝離器進行骨折近端撬撥復位，另取克氏針暫時牢牢地固定住骨折塊，術中透視骨折端見對位對線恢復后，取相應長度的解剖鋼板插入肱骨近端，近端釘孔予以鎖定螺釘固定，鋼板遠端相對應皮膚做1 ～2 cm 切口，輕柔分離至鋼板后置入遠端螺釘固定。再次術中透視確定鋼板、螺釘的位置及釘長恰當后關閉切口。術后患側上肢使用吊帶制動。

1.2.2 對照組 定位喙突后，以喙突尖頂點為起點，沿三角肌胸大肌肌間溝切開皮膚，作一長10 ～15cm 切口。輕柔地牽開頭靜脈并小心地予以保護，小心輕柔地剝離開三角肌胸大肌肌間隙。進入骨折區域，清除斷端淤血，直視下整復移位骨塊，三枚克氏針暫時穩定骨折斷端，放置肱骨近端解剖鋼板，術中透視見鋼板長度、高度合適和骨折端對位對線恢復后，分別予以遠近端螺釘固定解剖鋼板。再次透視確定鋼板、螺釘的位置及釘長恰當后關閉切口。術后患側上肢使用吊帶制動。

1.3 觀察指標 記錄兩組手術時長、切口失血量、切口長度、住院時間及圍手術期內并發癥，術后5 d 記錄兩組視覺模擬評分（VAS）、Constant-Murley 評分。

1.4 統計方法 用SPSS 23.0 軟件處理數據，計量資料以均數±標準差表示，采用獨立樣本t 檢驗；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組手術時長、切口失血量、切口長度、住院天數、術后5 d VAS評分及Constant-Murley 評分差異均有統計學意義（均P ＜0.05），見表1。對照組發生1 例感染，兩組并發癥發生率差異無統計學意義（P ＞0.05）。術后定期換藥觀察切口、患側上肢感覺、運動情況無異常，術后第2 天指導患者進行主動和被動患肩鍛煉，觀察組圍手術期內未發現神經損傷、動靜脈損傷、紅腫發熱感染等并發癥。

表1 兩組圍手術期觀察指標比較

3 討論

肩關節周圍的大部分手術都可以采用經典的三角肌胸大肌手術路徑，該路徑顯露的肱骨近端區域更大，但該路徑需要分離的軟組織多，過程繁瑣，手術切口創傷大，會增加缺血壞死風險[3]。經三角肌前中束間隙路徑因其微創的特點，近年來得到廣泛應用。

本研究中對照組手術平均時間為（115.0±33.28）min，失血量（173.81±122.09）ml，切口長度（11.48±1.63）cm，與文獻報道相當[4-5]。觀察組手術時長（81.67±13.17） min，切口長度（6.29±1.52）cm，沒有因為切口小而導致操作困難延長手術時間，更少的軟組織分離反而節省了部分手術時間。同時，觀察組手術時間短，失血量明顯降低，且降低了手術感染率。經三角肌前中束間隙路徑可以利用天然間隙進入，對周圍軟組織的擾亂少，減少對三角肌纖維的損傷及對肱骨頭血供的干擾，降低失血量，提高了手術質量。Wang 等[6]認為經三角肌胸大肌路徑中剝離三角肌前緣會增加患者的術后疼痛程度，導致患者拒絕術后功能鍛煉。本研究對照組術后5 d VAS 評分為（4.95±1.28）分，高于觀察組（4.12±1.19）分。觀察組術后疼痛程度輕，能更早更多地遵醫囑進行關節康復鍛煉，在術后5 d Constant-Murley 評分就可以達到（50.76±7.39）分，與經三角肌胸大肌間隙路徑術后1 個月的肩關節功能Constant-Murley 評分相當[7]。

綜上所述，該路徑符合圍手術期綜合管理的目標，顯著改善了患者圍手術期體驗感受，更加契合肱骨近端骨折加速康復外科圍手術期管理的理念。