活動期痛風性關節炎患者滑膜血流信號分級與關節癥狀的相關性

譚燕，陳佳佳，張金堂

痛風性關節炎（GA）是一種以嘌呤代謝異常，血尿酸排泄減少為主要病理改變的肌肉關節病變，單鈉尿酸鹽超飽和（＞6.8 g/L）析出，沉積于關節、軟骨及滑膜組織局部，從而引起指、趾、踝、腕及肘等關節出現腫脹疼痛[1]。GA 發病率逐年升高且趨于年輕化，因此早期診斷意義重大[2]。高頻超聲（HFUS）可檢測關節內軟組織結構及其病變（滑膜、肌腱、軟骨、韌帶和關節積液等），具有分辨率高、重復性好、敏感性強、價格低廉等優點。雙邊征是以特異性超聲表現被美國風濕學會（ACR）和歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）列入痛風的診斷標準[3]。能量多普勒超聲（PDUS）對低速高阻血流信號具有較強的敏感性，可分析關節內滑膜血流分布。本研究評估HFUS 聯合PDUS 對GA 活動期的定性及定量診斷價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1―12 月于浙江省紹興市人民醫院風濕免疫科就診的活動期GA患者15 例（53 個關節），均符合GA的診斷標準[4]；排除其他類型關節病變者，有關節外傷史或手術者，合并重要器官、系統嚴重疾病者。其中男13 例，女2 例；年齡35 ～70 歲，平均（54.3±10.3）歲；病程3 ～20 年，平均（15.0±5.0）年。

1.2 儀器 采用GE 公司E9 彩色超聲診斷儀和HITACH 小二郎神彩色超聲診斷儀，高頻探頭頻率分別為6～15 MHz、5 ～13 MHz。

1.3 檢測方式 采用直接接觸法。受試者取坐位，大腿與地面平行，屈膝90°，行髕上囊、雙側股骨下段及髕韌帶檢測；雙足平貼于檢查臺，行內踝、外踝和跟腱（踝關節）測量和第一跖趾關節背側縱掃、脛側縱掃及橫掃。受試者雙臂水平放松置于檢查臺上，行背側橈骨、月骨與

頭狀骨間關節腔、背側指伸肌腱、掌側指屈肌腱（腕關節）測量。肘部屈曲90°，橫縱掃描測量肱橈關節，檢查肘關節伸側骨面。觀察超聲特征包括痛風石、雙邊征、暴雪征、關節積液、骨質破壞及滑膜增厚等。開啟能量多普勒模式，觀察關節滑膜及周圍滑囊區血流情況、積液最大厚度、滑膜最大厚度等。所有關節超聲檢查均由兩名具有肌骨超聲檢查經驗的醫師共同完成并記錄。

1.4 評價指標

1.4.1 PDUS 滑膜血流信號分級 0 級（PD-0）：關節滑膜內未探及血流信號，I級（PD-1）：滑模內≤3 個點狀血流信號，II級（PD-2）：點狀或片狀血流，分布面積＜50%，III 級（PD-3）：滑膜血流信號分布面積≥50%。

1.4.2 關節疼痛、急性紅腫及關節受限評分標準（1）關節疼痛：輕度表現為無疼痛，無壓痛，記0 分；輕度表現為壓之訴痛，記3 分；中度表現為壓之訴痛伴皺眉，記6 分；中度表現為壓痛伴有關節退縮，記9 分。（2）關節急性紅腫：無關節紅腫記0 分，局部皮膚略紅記1 分，關節稍腫脹伴紅熱記2 分，關節明顯紅熱腫脹記3 分。（3）關節活動受限：無活動受限記0 分，活動時疼痛但尚可正常活動記1 分，活動是疼痛明顯，但尚可自理記2 分，疼痛難忍，臥床且不能自理記3 分。

1.5 統計方法 采用SPSS 23.0 統計軟件進行分析，非正態計量資料以M（P25，P75）表示，多組比較采用Kruskal-Wallis檢驗；相關性分析采用Spearman相關分析。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HFUS 特征性表現 53 個關節中第一跖趾關節25 個、膝關節10 個、踝關節8 個、肘關節5 個、腕關節5 個。53 個受檢關節均表現出不同程度的GA超聲特征，部分患者多關節受累。35 個關節表現為雙邊征，即關節軟骨表面回聲增強，與深層骨性關節面強回聲線呈平行雙軌結構（圖1）。26 個關節表現為滑膜不同程度增厚，能量多普勒顯示滑膜上血流信號增多或豐富。超聲表現為關節囊內片狀弱回聲或低回聲區，若患者處于炎癥活動期，啟動能量多普勒，弱回聲或低回聲區內可見不同程度分布的血流信號，根據血流信號可判斷患者炎癥程度（圖2）。20 個關節表現為不同程度關節腔積液，內見尿酸鹽結晶漂浮。超聲表現為關節腔內片狀或是條狀液性暗區，部分患者可見多枚點狀強回聲漂浮，后方伴彗星尾征，探頭加壓振動后運動更明顯（圖3）。11 個關節表現骨侵蝕或骨質破壞，超聲表現為骨面毛糙，連續性中斷或缺損（圖4）。8 個關節表現為痛風石，即關節周圍軟組織內探及團塊樣回聲（稍高），后方伴/不伴聲影（圖5）。5 個關節表現為肌腱周圍或腱鞘內強回聲（圖6）。

圖1 “雙邊征”超聲表現

圖2 滑膜增厚超聲表現

圖3 關節腔積液超聲表現

圖4 骨侵蝕、骨質破壞超聲表現

圖5 痛風石超聲表現

圖6 肌腱周圍或腱鞘內強回聲

2.2 PDUS滑膜血流信號與關節癥狀的相關性

2.2.1 不同滑膜血流信號分級樣本關節癥狀評分比較 不同滑膜血流信號分級樣本關節癥狀評分差異均有統計學意義（均P ＜0.05），見表1。

表1 不同滑膜血流信號分級樣本關節癥狀評分比較 分

2.2.2 滑膜血流信號分級與關節癥狀的相關性 滑膜血流信號分級與關節疼痛評分呈高度正相關（r=0.705，P＜0.05），與關節紅腫評分和關節受限評分呈中度正相關（r=0.465、0.540，均P ＜0.05）。

3 討論

GA 導致的影像學表現出現較晚，X線片、CT 對其診斷效能偏低；MRI 雖可早期發現GA 導致的關節、軟骨、滑囊改變，但價格昂貴。關節穿刺液偏振光檢查是診斷GA 的“金標準”，但其為有創檢查，部分患者不易接受，臨床使用受限。HFUS 可清晰顯示肌肉、關節、軟骨等，并具有雙邊征、痛風石等典型影像學表現，以其價格較低、可重復、無創性、敏感度較高等優點，廣泛應用于各種骨關節疾病中。能量多普勒可通過血流信號評估炎癥程度。

GA 的HFUS 特征性表現包括雙邊征、痛風石、肌腱周圍或腱鞘內出現強回聲等。本研究關節顯示雙邊征35 個，滑膜不同程度增厚26 個，關節腔積液20個，骨侵蝕和骨質破壞11 個，痛風石8個，肌腱周圍或腱鞘內強回聲5 個。雙邊征是由于尿酸鹽結晶析出并沉積于軟骨表面所形成，超聲表現為一條與深面骨皮質平行的強光帶[5]。痛風石是慢性炎癥與纖維組織增生而形成的異物肉芽腫，痛風石按照致密程度不同，可分為軟性痛風石（后方不伴有聲影的團塊稍高回聲）和硬性痛風石（后方伴聲影的團塊狀高回聲）。關節旁肌腱周圍強回聲提示尿酸鹽結晶在肌腱腱鞘內析出并沉積[6]。尿酸鹽結晶刺激關節囊滑膜層引起關節炎癥反應，產生關節腔積液和滑膜增生，嚴重者形成異物肉芽腫（痛風石）[7]。骨侵蝕或骨質破壞、關節腔積液、滑膜增生等GA非特征性超聲表現，但是關節腔積液內出現點狀強回聲時應注意考慮GA 可能。本研究發現，不同血流分布等級關節疼痛、紅腫、關節受限評分差異均有統計學意義（均P＜0.05），且3 個關節癥狀評分與滑膜血流分布等級均呈正相關。綜上所述，GA具有特征性的超聲表現，活動期滑膜血流分布與關節癥狀存在相關性，HFUS具有較高的診斷GA的應用價值及發展前景。