腹腔鏡模擬訓練序貫腹腔鏡闌尾切除術在腹腔鏡學習中的應用

夏濤，周育成，景繼勇

腹腔鏡外科已經進入外科各個領域，由于腹腔鏡手術一般由主刀一人完成，助手動手機會少，加上部分操作難度較大、學習曲線長，腹腔鏡手術從助手向主刀轉變的過程不是漸變的，而是陡然變化的。腹腔鏡手術需要在手術臺下進行大量的練習，目前歐美國家已有成熟的培訓體系[1]，腹腔鏡模擬訓練為腹腔鏡手術提供了很好的基礎，但僅在大型醫療中心開展[2]。當前，闌尾切除已經完全進入腹腔鏡時代，住院醫師腹腔鏡闌尾切除術也是完成規范化培訓后需掌握的內容。腹腔鏡闌尾切除囊括了腹腔鏡技術中分離、暴露、縫合等技術，掌握闌尾切除的基本技術會對其他更高難度的腹腔鏡手術起到推動作用。因此，本研究擬探討腹腔鏡模擬訓練序貫腹腔鏡闌尾切除術臨床實踐對腹腔鏡技能提高的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年1 月至2021 年3 月杭州醫學院附屬浙江省人民醫院60 名住培醫生作為研究對象。納入標準：（1）從未接受過任何腹腔鏡基礎基本培訓；（2）既往無臨床工作經驗；（3）能完整完成腹腔鏡基礎技能培訓。按照有無參加規范腹腔鏡模擬訓練培訓分為研究組和對照組，各30 例。研究組行腹腔鏡模擬訓練培訓聯合術中教學，對照組單純術中教學。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡模擬訓練培訓[3]（1）確性與方位感訓練：采用梅花樁模塊，模塊上用裝有不同顏色的珠子，通過操作鉗移動柱子。（2）分離訓練：采用葡萄皮放入模擬箱內，用分離鉗鈍性分離，訓練至分離無破損。（3）縫合打結訓練：模擬箱內放置一塊軟硅膠縫合打結模塊，左手持分離鉗，右手持針器，進行間斷縫合及打結訓練。

1.2.2 臨床實踐 10 臺作為扶鏡手，后5 臺在上級醫生指導下進行腹腔鏡闌尾切除術。闌尾切除操作步驟：分離闌尾系膜，闌尾根部結扎，切除闌尾，闌尾根部再縫合結扎。在此階段會帶教老師會講授腹腔鏡理論知識及基本技能。

1.2.3 臨床考核 以腹腔鏡闌尾切除術（單純性闌尾炎）作為最終考核，并由兩位高年資醫生對住培醫生手術操作準確性、手術器械使用規范性、縫合能力、打結能力及手術時間進行評分，每項20分，總分100 分。

1.3 統計方法 采用SPSS 22.0 進行統計學處理。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用配對資料t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

本組共60 例納入研究，其中男40例，女20 例；年齡（24.8±0.8）歲；學歷為本科28 例（46.7%），碩士在讀32 例（53.3%）。兩組分離系膜時間差異無統計學意義（P ＞0.05），縫合時間、打結時間及考核評分差異均有統計意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組技能考核資料

3 討論

腹腔鏡手術是目前外科主流方向，而它是一門需要實踐的技術學科。單純是個“看客”，而不去實際操作，將不能開展手術，特別是縫合打結技術，是腹腔鏡手術的必掌握技能，也是在手術出血時的核心技術[4]。腹腔鏡模擬訓練是學習腹腔鏡技能的重要手段，掌握規范的腹腔鏡基本理論、基本操作是臨床腹腔鏡手術的夯實基礎[1，5]。

在開放手術時代，闌尾切除術是住院醫師首先掌握的基本手術，同樣在腹腔鏡時代也是考核內容。腹腔鏡闌尾切除中囊括了暴露、分離、縫合、打結等技術，這些技能的訓練對其他更高級別手術起到推動作用。本研究根據是否參加腹腔鏡模擬訓練分為培訓組和非培訓組，在臨床中經過腹腔鏡闌尾切除術的理論及技能帶教后獨立進行腹腔鏡闌尾切除術，術中操作包括分離闌尾系膜分離、切除，闌尾根部結扎，闌尾根部縫扎等基本的腹腔鏡技術。研究結果顯示培訓組在縫合、打結及總評分上完全優于非培訓組（均P ＜0.05），這說明腹腔鏡模擬訓練對腹腔鏡縫合、打結等技術會有重大提高，序貫腹腔鏡闌尾切除術會將這些技能應用于臨床實踐，為開展更高級別的手術奠定基礎。