超聲引導多裂肌阻滯在腰椎融合手術后鎮痛中的應用效果

鄭洲，朱曼華，裴晴晴，梅雨柳

腰椎融合術是常見的手術治療方式[1]，手術創傷大，術后急性疼痛較劇，對患者呼吸循環影響較大，限制患者早期下床活動，不利于術后快速康復[2]。目前關于腰椎手術后完善的術后鎮痛方法仍然有限，隨著超聲技術在臨床麻醉中的應用，脊神經后支阻滯技術可用于該類患者術后鎮痛[3]。超聲引導腰部多裂肌阻滯（LMB）由Song 等[4]首先報道，證實應用于腰椎手術患者可提供有效的術后鎮痛。本研究擬觀察腰椎融合術后患者超聲引導LMB 的鎮痛效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年6―12 月寧波市北侖人民醫院收治的擇期行后路腰椎融合術患者50 例，排除對局部麻醉藥過敏、穿刺點感染、凝血功能異常、嚴重心肺疾病、肝腎功能不全、二次腰椎手術、意識及交流障礙者。本研究已獲醫院醫學倫理委員會批準，所有受試者均簽署知情同意書。

其中男29 例，女21 例；年齡40 ～75歲；體質量指數（BMI）18 ～27 kg/m2；ASA 分級I ～II 級；疾病類型包括腰椎間盤突出及椎管狹窄，病變節段為L3～4及L4～5。采用隨機數字表法隨機分為對照組（C 組）和超聲引導多裂肌阻滯組（M 組），各25 例。

1.2 方法 所有患者入手術室后建立外周靜脈通道，予生命體征監測，行橈動脈穿刺置管測血壓。M 組患者行LMB，取俯臥位，穿刺部位消毒鋪巾后，選擇超聲儀（EDGE II 超聲儀，SonoSite 公司，美國）低頻凸陣探頭（2 ～5 MHz），包好無菌套后，先于后正中線右側，超聲探頭以縱向旁矢狀位放置于腰椎L3～5水平，距離中線2 cm 左右，辨認L3～4及L4～5關節突，覆蓋在關節突上方的肌肉即為多裂肌。選擇一枚22G 長5 cm 的穿刺針，采用平面外穿刺技術進針，超聲下定位針尖至靠近L3～4關節突處的多裂肌深層筋膜處，回抽無血無腦脊液無氣后，注入1 ml 0.9%氯化鈉注射液使用水分離法再次確定針尖位置，注射0.3%羅哌卡因（瑞典Astra Zeneca公司，國藥準字：H20140764）10 ml，以相同的方法于L4～5關節突處行LMB，注入0.3%羅哌卡因10ml。隨后于后正中線左側行相同的操作。完成上述阻滯操作后20min，使用溫度覺法評估感覺阻滯范圍。所有操作均由同一位具有15 年臨床經驗的麻醉醫師完成。C 組不實施LMB 操作。

所有患者均予靜脈全身麻醉。麻醉誘導：咪達唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3 g/kg、依托咪酯0.3 mg/kg 及羅庫溴銨0.8 mg/kg依次靜脈注射，肌松效果滿意后行氣管插管機械通氣，設定潮氣量6 ～8 ml/kg，呼吸頻率10 ～13 次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）于35～40 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。麻醉維持：丙泊酚4 ～8mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼1 g·kg－1·h－1靜脈泵注，間斷靜脈注射羅庫溴銨維持肌松。術中維持腦電雙頻譜指數（BIS）于40 ～60，手術結束前靜脈予以托烷司瓊2 mg 止吐，舒芬太尼10 g 鎮痛。所有患者術后均采用靜脈患者自控鎮痛（PCIA），并連接無線鎮痛泵系統，配方為舒芬太尼100 g+托烷司瓊10 mg+0.9%氯化鈉注射液至100 ml，首劑2 ml，背景量2 ml/h，單次按壓劑量3 ml，鎖定時間15 min。若患者術后痛覺評分（VAS 評分）＞3分，按壓鎮痛泵不會緩解，則予以靜脈注射帕瑞昔布40 mg 進行補救性鎮痛。

1.3 觀察指標（1）術中瑞芬太尼用量、麻醉蘇醒時間及深睡眠時間。手術當晚20 時至次日晨7 時行BIS監測，BIS＜80的睡眠時間定義為深睡眠時間。（2）術后2、6、24 及48 h 患者靜息和運動狀態（指臥床翻身時）的VAS 評分。（3）術后48h無線鎮痛泵總按壓次數及術后補救鎮痛例數。（4）術后頭暈、惡心嘔吐、瘙癢、穿刺部位血腫及呼吸抑制等不良反應情況。

1.4 統計方法 數據采用SPSS 25.0 軟件分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較 LMB完成20 min后，M 組患者背部的脊神經后支支配區域感覺阻滯平面主要集中于L2～5，最高達L1，最低達S1。兩組患者性別比、年齡、BMI、ASA分級、手術時間及術中出血量差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 麻醉相關指標及術后深睡眠時間比較C組術中瑞芬太尼用量為（1820.4±177.2）g，蘇醒時間（17.3±3.5）min，術后深睡眠時間（209.5±29.6）min；M 組術中瑞芬太尼用量為（1 691.5±190.3）g，蘇醒時間（14.9±4.1）min，術后深睡眠時間（232.1±25.3）min；M組術中瑞芬太尼用量少于C 組（t=2.48，P＜0.05），術后麻醉蘇醒時間短于C 組（t=2.23，P ＜0.05），深睡眠時間顯著長于C 組（t=2.90，P ＜0.05）。

2.3 術后鎮痛情況比較 M 組術后2、6 及24 h 靜息狀態及運動狀態VAS 評分均明顯低于C 組（均P ＜0.05），術后48 h兩組差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。C 組術后48 h 鎮痛泵總按壓次數為（5.71±1.0）次，補救鎮痛人數12 例（48.0%）；M 組鎮痛泵總按壓次數為（3.79 ±1.3）次，補救鎮痛人數5 例（20.0%）；M 組鎮痛泵按壓次數顯著少于C 組（t=7.38，P ＜0.05），術后補救性鎮痛例數少于C組（2=4.37，P＜0.05）。

表2 兩組術后VAS 評分比較（ =25） 分

2.4 不良反應情況 C 組發生頭暈4例，惡心嘔吐14 例，瘙癢2 例；M組發生頭暈1 例，惡心嘔吐7 例，瘙癢1 例；M組術后出現惡心嘔吐發生率低于C 組（2=4.02，P ＜0.05）。

3 討論

腰椎融合手術創傷大，術中需從棘突、椎板及小關節突大面積剝離椎旁肌，手術操作可導致脊神經后支分支的損傷及炎癥應激反應等，均可造成術后早期劇烈切口及肌肉疼痛，患者術后下床活動晚，影響患者術后快速康復，增加住院時間[5]。作為多模式鎮痛的一部分，超聲引導區域神經阻滯具有安全性高、操作簡單及鎮痛效果確切等優點，目前已有將豎脊肌平面阻滯、椎板后阻滯及胸腰筋膜平面阻滯等用于胸腰椎手術的報道[3]。在上述背部區域阻滯術后鎮痛的基礎上，Song 等[4]報道了一項新的脊神經后支阻滯技術，即LMB。LMB 定位更為精準，操作簡便，不良反應少，鎮痛效果佳。

本研究結果顯示，M 組在LMB 操作后20 min 測定患者的感覺阻滯范圍，14 例為L2～5脊神經后支支配區域，6 例為L1～4，5 例為L3～S1，阻滯平面完全覆蓋手術切口范圍，緩解術后皮膚及肌肉疼痛。M 組術中瑞芬太尼用量少于C組（P ＜0.05），術后麻醉蘇醒時間短于C組（P＜0.05），深睡眠時間顯著長于C組（P ＜0.05）。提示術前行LMB 可以提供有效鎮痛作用，減少術中阿片類藥物用量，從而使患者麻醉蘇醒較快。M組術后2、6 及24 h 靜息狀態及運動狀態VAS 評分均明顯低于C 組（均P ＜0.05）；M 組鎮痛泵按壓次數顯著少于C組（P ＜0.05），術后補救性鎮痛例數少于C 組（P ＜0.05）。說明LMB 復合靜脈PCIA 鎮痛模式可以有效減輕患者術后早期疼痛，可能機制為LMB在多裂肌深層筋膜近關節突處注射局部麻醉藥，藥物向前方臨近的關節突擴散，并同時向頭尾側擴散，從而阻滯在其中走行的支配感覺的脊神經后支的后內側支，從而發揮鎮痛效應，提高患者的舒適度，進而改善患者術后睡眠質量。LMB 的作用機制與關節突阻滯的機制有一定的相似性，即均為阻滯脊神經后支的后內側支從而產生鎮痛作用[6]，然而LMB 的阻滯位點更表淺，安全性更高。此外，本研究中術后48 h 兩組疼痛評分差異無統計學意義（P ＞0.05），可能為行單次LMB 時，羅哌卡因的作用時效有限，不足以維持到術后48 h。Elsharkawy 等[7]研究發現羅哌卡因用于外周區域阻滯的持續時間為12 ～24 h。本研究中C 組術后出現惡心嘔吐發生率較高，可能與術中阿片類藥物用量較多有關。LMB技術在超聲引導下直視操作，解剖圖像清晰易辨，操作不涉及椎管、重要血管、神經及內臟，安全性高，本研究無一例發生局部血腫及呼吸抑制。

綜上所述，超聲引導LMB用于腰椎融合術患者可減少圍術期阿片類藥物用量，減輕的術后疼痛，提高患者舒適度，安全性高，值得臨床推廣應用。