矩形微型鋼板內固定治療拇趾近節中遠段骨折的療效分析

洪生虎，湯樣華，劉洪

拇趾近節趾骨折是足踝外科中常見的損傷和骨折類型，由于趾屈、伸肌腱的牽拉骨折移位和成角多較為明顯，采用骨折手法復位外固定治療易發生骨折再移位，導致骨折畸形愈合，影響拇趾功能，因此臨床多主張采取手術治療[1]。其內固定方式主要包括克氏針及微型鋼板，其中微型鋼板由于具有良好的固定效果而得到臨床認可和廣泛應用[2]。微型鋼板的形狀主要包括矩形、直型和T 型，本研究擬探討矩形微型鋼板內固定治療拇趾近節中遠段骨折的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年1 月至2020 年5 月杭州市蕭山區中醫院收治的拇趾近節趾骨中遠段骨折患者76 例，納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）影像學檢查明確診斷為拇趾近節趾骨中遠段閉合性骨折；（3）接受并能耐受手術治療，對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：（1）病理性骨折和陳舊性骨折者；（2）既往有同趾外傷及手術史者；（3）伴有血管、神經及肌腱斷裂，伴有趾間關節脫位者；（4）開放性骨折者。

采用數字隨機表法分為對照組和觀察組，各38 例。對照組男23 例，女15例；年齡20 ～60 歲，平均（42.1±9.6）歲；致傷原因位重物壓傷22 例，踢碰傷10例，扭傷6 例；骨折部位為中段16 例，中遠段22 例；傷后至手術時間為2 ～5 d，平均2.7 d。觀察組男24 例，女14 例；年齡21 ～59 歲，平均（42.5±9.2）歲；致傷原因為重物壓傷21 例，踢碰傷11 例，扭傷6 例；骨折部位為中段15 例，中遠段23 例；傷后至手術時間為2 ～5 d，平均2.6 d。兩組患者基線資料差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究獲醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 兩組患者均采用硬膜外麻醉，患者仰臥位，在拇趾近節趾背側作直形切口，切開皮膚及筋膜，縱形劈開趾伸肌腱顯露骨折斷，直視下進行骨折復位后取直徑1.0 ～1.2 mm克氏針臨時固定。選擇不同形狀的微型鋼板（1.7 mm鋼板螺釘或2.0 mm鋼板螺釘）置于近節趾骨背側，擰入螺絲釘固定，最后經C形臂X線透視機透視確認骨折復位滿意及螺釘長度合適后，取出克氏針，創面沖洗、止血，縫合趾伸肌腱和切口。

觀察組38 例患者均采用矩形鋼板（1.7 mm 鋼板螺釘系統）固定（圖1）。對照組采用2.0 mm鋼板螺釘系統固定，其中21 例采用直形鋼板固定，17 例采用T形鋼板固定。

圖1 患者女，48 歲，因扭傷致左拇趾近節趾骨骨折入院，矩形微型鋼板內固定治療。a ～b：術前足正斜位X 線片，示左拇趾近節趾骨中遠段骨折；c ～d：術后10 周足正斜位X 線片，顯示骨折愈合良好、骨折無移位和成角，內固定無松動、斷裂；e ～f：術后6 個月鋼板拆除術后足正斜位X 線片，顯示骨折骨性愈合

1.3 術后處理 術后進行預防感染、消腫和止痛治療，待疼痛緩解后囑患者行拇趾主動屈、伸活動訓練。術后6 周穿前足免負重鞋下地行走。

1.4 觀察指標（1）兩組手術時間及骨折愈合時間。（2）并發癥情況：主要包括切口并發癥、骨折不愈合和內固定有無松動、斷裂等。（3）末次隨訪時，根據美國足踝外科中前足功能評分標準[3]評定患者拇趾功能，90 ～100 分為優，80 ～89分為良，70 ～79 分為可，≤69 分為差。

1.5 統計方法 采用SPSS 16.0 軟件分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間及骨折愈合時間比較

對照組手術時間為（30.5±9.8）min，骨折愈合時間為（10.5±1.6）周；觀察組手術時間為（30.6±9.2）min，骨折愈合時間為（10.3±1.4）周；兩組手術時間及骨折愈合時間差異均無統計學意義（t=0.20、0.28，均P ＞0.05）。

2.2 拇趾功能比較 末次隨訪時，對照組拇趾功能優12 例，良13 例，可13 例，優良率65.78%（25/38）；觀察組拇趾功能優22例，良11例，可5例，優良率86.84%（33/38）；觀察組優良率高于對照組（2=4.65，P ＜0.05）。

2.3 并發癥情況 兩組患者切口均一期愈合，未并發切口感染、皮膚壞死和骨髓炎，均未出現內固定松動及斷裂。對照組4 例發生骨折輕度成角，觀察組無一例出現，差異有統計學意義（2=4.22，P ＜0.05）。

3 討論

拇趾是前足的重要構成部分，拇趾近節趾骨骨折是常見的拇趾損傷，治療效果將直接影響前足功能，而要獲得良好的療效，必須獲得滿意的骨折復位和堅強內固定。堅強內固定是維持骨折解剖復位和達到骨折順利愈合的保證，目前內固定方法主要包括克氏針和微型鋼板。盡管克氏針固定具有創傷小、價格低廉和軟組織干擾小等優勢[4-5]，但易出現克氏針松動、斷裂和骨折愈合不良。因拇趾背側寬大且位置淺表，較適宜微型鋼板內固定。相較與克氏針固定，微型鋼板能獲得更好的牢固固定，是早期功能鍛煉的有效保證，更符合AO 骨折治療原則，因而獲得臨床廣泛認可和應用[6-7]。

文獻報道，仍然有部分患者在使用微型鋼板固定術后存在拇趾關節屈伸功能障礙，究其原因主要還是拇趾趾伸肌腱粘連所導致[8]。因此，術中減少對趾伸肌腱刺激和干擾是降低肌腱粘連發生的關鍵所在，其中鋼板和螺釘是對趾伸肌腱和周圍軟組織的主要干擾因素。既往為了內固定的穩定性和強度，主要選擇規格為2.0 mm 直形和T 型鋼板螺釘系統，且需保證在骨折兩端分別至少置入2 枚螺釘，所選擇的多為5 ～6 孔的鋼板。鋼板置入后鋼板遠端非常靠近于拇長伸肌腱止點，使得術后足趾活動時較大程度上增加了鋼板螺釘對肌腱的刺激，久而久之易出現肌腱纖維組織的無菌性炎性和產生粘連，影響拇趾關節功能[9]。

本研究筆者采用1.7 mm 矩形鋼板螺釘固定，并獲得滿意療效。其主要優勢在于：（1）鋼板為矩形雙排多孔設計，寬且體積小，可以輕松置入于拇趾近節趾骨背側，并獲得雙平面多角度固定，穩定性更佳，對于粉碎性骨折更為適用，不易發生復位丟失和骨折成角畸形[10-11]。本研究中采用矩形鋼板固定組患者術后均未發生骨折復位丟失和成角，而對照組中4 例發生骨折輕度成角（P＜0.05）。（2）較2.0 mm 直形、T 形鋼板更薄，選擇4 孔長度即可滿足牢靠的固定，不僅可減少皮膚、肌腱的切開長度和骨膜剝離范圍，而且可有效避免對趾伸肌腱止點的刺激，減少肌腱纖維組織的無菌性炎性和產生粘連，從而有利于拇趾關節功能的術后康復。本研究中末次隨訪時，觀察組術后拇趾功能優良率明顯高于對照組（P ＜0.05）。

綜上所述，矩形微型鋼板內固定治療拇趾近節中遠段骨折具有穩定、牢固、軟組織干擾小及有利于拇趾關節功能恢復的特點，是一種較為理想的內固定治療方法。