不同部位創傷骨折患者凝血功能、D-二聚體變化及臨床意義分析

曹真虎

創傷骨折是骨科常見疾病，患病率逐年上升。創傷骨折患者受傷部位血管組織損傷，受炎癥、水腫、凝血等的影響容易導致嚴重的血液淤滯，術后容易發生靜脈血栓栓塞癥（VTE），是創傷骨折患者非預期死亡的主要因素[1]。因此對創傷骨折患者機體凝血狀態變化進行監測具有重要意義[2]，同時D-二聚體（D-D）水平可有效預測血栓性疾病的發生[3]。目前多數研究主要集中于對單一部位或類型骨折患者D-D 及凝血功能的分析，以預防和減少深靜脈血栓（DVT）等VTE的發生，對于多部位骨折患者D-D 及凝血功能的比較研究尚不多見。因此，本研究探討不同部位創傷骨折患者D-D及凝血功能水平差異情況及與其創傷嚴重程度、二次骨折、急性骨折及術后DVT等并發癥發生的相關性，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省長興縣中醫院2018 年6 月至2020 年6 月收治的多發性骨折、肱骨骨折、脛腓骨骨折、股骨骨折、尺骨骨折、足骨骨折、脊柱骨折及尺橈骨骨折患者各40 例。納入標準：（1）符合各類創傷骨折的診斷標準[4]；（2）對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）凝血機制障礙及血栓病史；（2）肝腎功能異常、血液疾病、腦血管疾病、腫瘤等。其中男241 例，女79 例，年齡18 ～55 歲，平均（37.9±4.2）歲。另選取40 例同期健康體檢者作為健康組，其中男24 例，女16 例。

1.2 方法 根據患者創傷嚴重程度評分（ISS）分為輕度創傷組（≤16 分，n=155）、中度創傷組（16 ～25 分，n=104）及重度創傷組（≥25 分，n=61）；根據是否為初次骨折分為初次骨折組（n=289）、二次骨折組（n=31）；根據是否為急性骨折分為急性骨折組（n=247）和非急性骨折組（n=73）。

檢測各組纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖溶酶原（PIg）、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復合物（TAT）、D-D 及血小板聚集率（PAgT）。

1.3 統計方法 采用SPSS 20.0 統計學軟件進行分析，計量資料以均值±標準差表示，組間比較采用t 檢驗，多組比較采用單因素方差分析；多因素分析采用Logistic 回歸分析。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同部位創傷骨折患者D-D 及凝血功能指標水平比較 相較于對照組，骨折患者D-D、FIB、PAgT 及TAT 均顯著升高，且多發骨折＞脊柱骨折＞股骨骨折＞脛腓骨骨折＞足骨骨折＞肱骨骨折＞尺橈骨骨折；PIg 顯著降低，且多發骨折＜脊柱骨折＜股骨骨折＜脛腓骨骨折＜足骨骨折＜肱骨骨折＜尺橈骨骨折（均P ＜0.05）；多發傷組PT、APTT 及TT 顯著高于其他各組（均P＜0.05），其他創傷骨折組PT、APTT、TT水平與對照組差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。見表1。

表1 不同部位創傷骨折患者D-D 及凝血功能指標水平比較

2.2 不同損傷程度骨折患者D-D 及凝血功能指標水平比較 D-D、FIB、PAgT、TAT、PT、APTT及TT水平隨著創傷程度的增加而增加，Pig水平隨著創傷程度的增加而降低（均P ＜0.05）。見表2。

表2 不同損傷程度骨折患者D-D 及凝血功能指標水平比較

2.3 初次創傷骨折與二次創傷骨折患者D-D 及凝血功能指標水平比較 二次骨折患者D-D、FIB、PAgT 及TAT 顯著高于初次骨折患者，Pig顯著低于初次骨折患者（均P ＜0.05）。見表3。

表3 初次創傷骨折與二次創傷骨折患者D-D 及凝血功能指標水平比較

2.4 急性骨折與非急性骨折患者D-D及凝血功能指標水平比較 急性骨折患者D-D、FIB、PAgT、TAT、PT、APTT 及TT 水顯著高于非急性骨折患者，PIg 顯著低于非急性骨折患者（均P ＜0.05）。見表4。

表4 急性骨折與非急性骨折患者D-D 及凝血功能指標水平比較

2.5 DVT 發生及相關性分析 術后發生DVT 22 例（6.9%），骨畸形愈合、松動斷裂、感染的發生率為8.8%（28/320），其中骨畸形愈合12 例、感染11 例、松動斷裂5 例。Logistic 回歸分析顯示，D-D、FIB、PIg、PAgT 及TAT 為創傷骨折患者術后發生DVT的獨立危險因素（均P＜0.05）。見表5。

表5 D-D 及凝血功能指標水平與DVT 發生的相關性分析

3 討論

創傷骨折患者體內凝血發生系統紊亂，易導致術后發生DVT 等并發癥，影響患者術后恢復。因此，監測創傷骨折患者術后凝血功能指標具有十分重要的意義。本研究結果顯示在多發骨折、脊柱骨折、股骨骨折、脛腓骨骨折、足骨骨折、肱骨骨折及尺橈骨骨折患者中，DD、FIB、PAgT 及TAT 呈逐漸降低趨勢，Pig 則反之，這與患者骨折部位、損傷程度、固定部位及臥床時間不同有關；同時損傷程度越重、二次骨折及急性骨折患者D-D 水平相對于其他創傷骨折患者水平更高。

嚴重損傷患者由于失血量更大、手術應激及臥床時間較長等因素，往往發生纖溶亢進、血栓等病理變化[5]。本研究多發傷患者相比于其他類型創傷骨折患者PT、APTT、TT 水平均出現明顯升高，多發骨折患者機體損傷較重，失血量較多，導致凝血因子大量消耗和丟失，尤其是外源性凝血因子減少，導致該類患者發生出血的風險較大，容易出現出血不止的情況。多項研究證實[6-7]，創傷骨折患者術后容易發生VTE，經過機體調節，可促使D-D、FIB 等凝血相關指標恢復正常，但對于創傷較重的患者、二次骨折患者及急性患者，D-D、FIB 等處于極高水平，調節恢復周期從而加長，加上機體免疫系統、凝血系統、纖溶系統的“記憶”狀態，容易在手術時再次激活，導致機體再次處于高凝狀態，從而形成血栓，引發各類不良后果的出現。本研究所有創傷骨折患者術后DVT 的發生率為6.9%，低于一些研究的結果[8-9]。這可能與本研究納入創傷骨折部位較多有關。同時Logistic 回歸分析結果顯示，D-D、FIB、PIg、PAgT 及TAT 為創傷骨折患者術后發生DVT 的獨立危險因素（均P ＜0.05）。因此，檢測D-D 及凝血功能有助于不同部位創傷骨折患者臨床抗凝方案制定及預防血栓的形成，提高治療效率。