腹膜透析鈣化防御一例

孟慶海，魯晏武，孔永奇，章敏巧

作者單位： 315700 寧波，溫州醫科大學附屬象山醫院（孟慶海、孔永奇、章敏巧）；寧波市中醫院（魯晏武）

鈣化防御是慢性腎臟病的少見并發癥，臨床工作中易漏診、誤診。美國、德國、日本等國家鈣化防御的發病率在0.01%～0.35%[1-3]。該病在我國亦少見，本文分析溫州醫科大學附屬象山醫院收治的1 例腹膜透析患者發生鈣化防御的臨床資料，報道如下。

1 病例

患者男，34 歲，“因下肢皮膚破潰伴疼痛3 個月”入院。3 個月前患者膝關節以下皮膚出現4 ～15 mm 大小不等丘疹，伴有明顯瘙癢，搔抓后局部破潰伴疼痛，逐漸形成暗黑色斑塊，外用絡合碘及莫匹羅星軟膏治療等無好轉，來院就診。患者既往有2 型糖尿病病史。3 年前因“泡沫尿1 年余，雙下肢浮腫伴口干10 d”在本院住院治療，出院診斷：2 型糖尿病性腎病，慢性腎臟病2 期，頸動脈硬化，高脂血癥。患者治療依從性差，腎功能迅速惡化，于治療4 個月后開始行腹膜透析，曾多次隨意更改透析方案。3 年來，患者反復多次入院治療。病情變化主要特點是血磷及甲狀旁腺激素逐漸升高，同時動脈管壁逐漸出現鈣化斑。住院期間予調整透析方案控制血壓，胰島素控制血糖，羅沙司他膠囊改善貧血，碳酸鑭控制高磷血癥及健康教育等治療。本次入院查體：體溫38.3 ℃，血壓123/68 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），營養差，雙下肢股動脈及脛前動脈搏動減弱。白細胞19.54×109/L，血紅蛋白75.0 g/L，紅細胞2.43×1012/L，血小板621.0×109/L，白蛋白21.9 g/L，球蛋白40.5 g/L，尿素31.4 mmol/L，肌酐983.0 moL/L，尿酸587.0 moL/L，血鈣2.03 mmol/L，鉀5.16 mmol/L，血磷4.14 mmol/L，超敏C反應蛋白186.6 mg/L，腎小球濾過率5.0 ml·min－1·1.73m－2，降鈣素原1.94 ng/ml，生化大套：肝酶正常范圍。皮膚菲薄晦暗，雙下肢皮膚多處結節，部分皮膚破潰，可見邊界清楚、形態不規則的壞死結痂改變，部分足趾形成壞疽（圖1），局部觸痛。雙下肢動脈超聲：雙下肢動脈見斑塊形成，雙側腘動脈管腔狹窄70%。頸動脈超聲：雙側頸動脈、右側鎖骨下動脈見斑塊形成。心臟超聲：（1）左室壁及室間隔增厚；（2）輕度肺動脈高壓伴三尖瓣輕度反流；（3）左心舒張功能下降。腹部超聲：（1）脂肪肝；（2）膽囊壁毛糙、膽囊息肉。胸部、腹部CT：主動脈、冠狀動脈、脾動脈、股動脈等動脈管壁見大小不等的斑點狀及環狀鈣斑影（圖2）。

圖1 患者下肢皮膚病變

圖2 胸、腹部CT

患者慢性腎臟病5 期、糖尿病腎病診斷明確，結合皮膚及血管表現，考慮鈣化防御伴感染。予擴血管、抗感染、止痛、口服非含鈣磷結合劑（碳酸鑭咀嚼片）降磷、調整透析方案加強透析治療、硫代硫酸鈉（首劑6.4 g維持劑量12.8 g，靜滴隔天1 次，共14 d）局部換藥加強護理等治療。整體病情未明顯好轉，感染繼續加重，最終因感染性休克死亡。

2 討論

鈣化防御也叫鈣性尿毒癥性小動脈病，其特點是系統性小動脈鈣化以及組織缺血壞死[4]。發病機制可能與機體中鈣化的促進和抑制失衡相關[5]，甲狀旁腺激素分泌過多、感染、透析、尿毒癥、消瘦、糖尿病、結締組織病、高凝狀態，以及鈣劑、維生素D類似物等藥物使用也是其危險因素[6]。患者主要臨床表現為疼痛性、慢性、無法愈合的傷口皮損，多位于胸、腹及下肢等脂肪組織較多的部位，可見網狀青斑、硬化、斑塊、結節、紫癜，若不及時治療，可快速發展為惡臭的星狀潰瘍，上覆黑痂，繼而壞疽、指趾壞死，乃至敗血癥[7]。此外，鈣化防御會引起系統損害，導致腸、肝臟和腦等臟器功能障礙。

診斷上目前尚無統一標準，主要依據患者有慢性腎臟病，同時行腎臟替代治療，具備鈣化防御發生的危險因素，結合典型臨床表現，即可考慮診斷。但該病診斷的“金標準”是皮膚活檢[8]，病理特點是皮下的脂肪組織和真皮中的小血管鈣化。有研究顯示X 線片在鈣化防御的診斷中靈敏度達到89%[9]，病變活檢處可見中重度軟組織鈣化及血管鈣化[10]。骨掃描可進一步提示受影響的軟組織位置和鈣化程度，鑒定潛在的壞死組織以及評估疾病活動度[11]。因此，在活檢不能確診或存在活檢禁忌時，可從影像學角度找尋線索，有助于該病診斷。本例患者雖在病程中未發生高鈣血癥，但存在長期甲狀旁腺激素升高、高磷血癥及長期使用活性維生素D的情況；同時具備：（1）終末期腎病，維持性透析治療，（2）潰瘍發生于肢體，（3）存在兩處以上疼痛性潰瘍。該患者畏懼有創檢查，雖未行皮膚活檢，但影像學檢查支持，且對一般治療無反應，結合患者癥狀、體征、輔助檢查，可診斷為鈣化防御。

治療上目前尚無理想方法。主要為積極處理原發病，充分透析，糾正鈣磷及甲狀旁腺激素代謝紊亂。主要措施包括：低磷飲食、使用非含鈣磷結合劑、擬鈣劑、低鈣透析液、合理使用活性維生素D 及其類似物，伴甲狀旁腺增生者可行甲狀旁腺切除等，局部皮損參照燒傷處理，控制滲出、預防感染、促進愈合[12]。鈣化防御涉及多臟器損害，預后不佳，患者多死于重癥感染及膿毒癥，其治療往往需要多學科協作，實現早預防、早診斷，及時治療，改善患者預后。