基于Kano模型的護理模式對血液透析患者生活質量及負性心理的影響

丁惠明，戴新華

(忠縣人民醫院腎臟內分泌科，重慶 404300)

終末期腎病(ESRD)是慢性腎臟疾病發展至終末期時的一種常見疾病，其概念與尿毒癥類似。血液透析作為ESRD眾多的輔助治療方法中的一種，有較好的臨床應用效果。Kano模型是一種對顧客服務需求進行屬性分類的技術，國外有研究顯示，將Kano模型應用于ESRD中可有效滿足患者需求，并可預防相關并發癥，其在血液透析治療中同樣如此[1]。但Kano模型概念及屬性在國內ESRD臨床護理領域中的應用研究較少見[2]。Kano模型在一定程度上有利于提升血液透析患者護理滿意度及護理質量，緩解患者各種負性情緒。本研究探討了基于Kano模型的護理干預對血液透析患者生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 以便利抽樣方式選取2018年1月至2019年12月本院收治的行血液透析的ESRD患者197例作為研究對象，根據收治時間分成對照組(99例)和觀察組(98例)，其中2018年1月至2019年6月為對照組，2019年7-12月為觀察組。納入標準：(1)年齡大于或等于18歲，且均為ESRD；(2)有規律的血液透析(2～3次/周，每次4 h)時間大于90 d；(3)意識清楚、行為正常且能正確理解血液透析相關問卷內容，交流、溝通無障礙；(4)自愿參與本研究。排除標準：(1)心、腦、肝、腎、胃等重要器官障礙、精神病及智力、認知與行為障礙；(2)合并各種嚴重并發癥、急性感染性疾病。剔除標準：(1)年齡、性別等常規調查資料缺失或不完善；(2)研究期間主動或被動退出本研究；(3)血液透析期間停止血液透析、轉院、主動放棄治療及死亡或轉為腎移植。上述納入、排除及剔除指標均按《慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導》和《慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南》相關規定擬定與執行[3-4]。所有受試者均簽署知情同意書。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的醫學研究倫理原則。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較(n)

1.2方法

1.2.1對照組 對照組采用常規護理模式，患者入組后由責任護士進行常規健康宣教、倫理學闡述，并在此基礎上組建組內微信群以便交流、溝通等。(1)透析前：對患者體重、血壓等常規指標進行測量、記錄與整理，待醫生計算超濾量后待透析。在等待透析過程中，責任護士先安裝好全部透析管路并核實準確無誤后待透析機自檢，備好各種穿刺包(穿刺針)及中心靜脈導管，科學、合理處置透析開始時間。(2)透析中：對患者血壓、心率、靜脈壓、超濾量等進行準確記錄；動態觀察患者在透析過程中具體反應和做好動態應急準備，對可能存在或出現的透析不良反應進行處置或向主治醫生報告；動態觀察和檢測透析中的體外循環系統的通暢性。(3)透析后：準確記錄透析機關閉時間、透析結束時間、超濾量及各項實驗指標；用生理鹽水進行密閉式回血處理。

1.2.2觀察組 在對照組基礎上實施基于Kano模型的護理模式。(1)必備需求護理：每天結合患者具體病情實施護理干預，責任護士向每位患者發放彈力球并指導和囑咐其鍛煉直至穿刺活動開始，穿刺前向患者講述相關注意事項，如不可觸碰已消毒皮膚、避免咳嗽等。確保患者常規指標(血壓、心率等)處于平穩狀態情況下適當開展臥位體操鍛煉，手臂鍛煉首先從非透析側開始，由指、腕、肘、肩逐漸推進，適當進行抬腿蹬足運動，可結合患者需求進行中醫穴位按摩，如氣海、中脘、百會、鳳池、鳳府等，運動頻率為4次/節，8拍/次，總時間控制在15 min左右。軀體鍛煉過程中出現不良癥狀或現象時必須及時停止。制定以防護為主的緊急并發癥與遠期并發癥護理措施，每次透析前均在責任護士或主治醫生的指導下記錄各項臨床指標，預防肌肉抽搐。對于體重過高者適當調整飲食結構，對于高血壓、低血壓等緊急并發癥患者而言，必須糾正其不良習慣，如杜絕透析治療時攝入食物，督促和囑咐其配備相關調壓藥物。對于遠期并發癥則以健康教育為主，向其講述相關的注意事項與預防措施。(2)魅力需求護理：進行正念冥想訓練，指導患者上半身呈一條直線后閉上眼，逐漸調整呼吸，讓意念集中到呼吸，深呼吸到腹部，再呼出，重復數次，訓練患者將注意力轉移至自己腳、小腿、手腕、腹部、背部、胸、脖子、頭部等，系列動作完成后深深輕呼氣后再突吐出，最后睜開雙眼。(3)期望需求護理：按照《實用血液凈化技術及護理》[5]中的相關標準和結合本院血液透析情況制定相關小冊子，以便患者記錄血液透析期間每天的各項臨床指標，如血壓、心率、體重、飲食等。針對上述指標具體情況制定日常生活干預措施和改善不良生活習慣，提升血液透析患者生活質量。

1.2.3觀察指標 (1)采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評價患者焦慮、抑郁情況，其中輕度焦慮為50～<59分，中度焦慮為59～69分，重度焦慮為>69分；輕度抑郁為53～<63分，中度抑郁為63～<72分，重度抑郁為>73分。(2)采用中文版健康調查簡易量表(SF-36)評定患者生活質量，包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、精力、社會功能、情感職能及精神健康7個維度。每個維度總分100分，得分越高表示生活質量越好。

2 結 果

2.12組干預前后SAS、SDS評分比較 2組干預前SAS、SDS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組干預后SAS、SDS評分均優于干預前，且觀察組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預前后SAS、SDS評分比較分)

2.22組干預前后SF-36量表各維度評分比較 2組干預前SF-36量表各維度評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。對照組干預后SF-36量表各維度評分與干預前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組干預后SF-36量表各維度評分優于干預前，且優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組干預前后SF-36量表各維度評分比較分)

3 討 論

本研究結果顯示，2組干預后SAS、SDS評分均優于干預前，且觀察組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。提示基于Kano模型的護理模式能有效抑制血液透析患者負性情緒。焦慮和抑郁在包括ESRD在內的急性、慢性腎臟病的發生、發展及轉歸過程中多處于共存狀態，對患者發病率、死亡率的預測及生活質量的評估均有重要參考價值。有研究發現，血液透析患者焦慮、抑郁發生率分別為71.20%、72.40%[6]。某些血液透析患者透析后焦慮、抑郁發生率較透析前可能更高，其可能與抑郁癥相關，因為行血液透析的ESRD患者臨床癥狀多與抑郁癥重疊。焦慮、抑郁等負性情緒的出現會導致患者生活質量降低、心血管疾病發生率遞增及病死率加大等。

本研究結果顯示，對照組干預后SF-36量表各維度評分與干預前比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組干預后SF-36量表各維度評分優于干預前，且優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。提示對于行血液透析的ESRD患者，基于Kano模型的護理模式可改善其生活質量。2組干預前生理職能評分最低，社會功能評分最高，而SF-36總評分局處于相對偏低狀態。其原因可能是：(1)患者在維持透析期間常常面臨很大的社會、生理及心理壓力，如性功能改變、經濟壓力大等，最終導致其生活質量下降。有研究發現，血液透析患者生活質量與一般人群及腎移植者相比顯著偏低[7]。(2)生活質量降低通常會導致血液透析患者住院率和病死率增加。因此，采用科學、合理的方式對血液透析患者的生活質量進行評估，可改善其臨床結局。

基于Kano模型的護理模式能有效改善血液透析患者的生活質量，其原因是：(1)基于Kano模型的護理模式所涉及的內容更廣泛，除常規護理干預外，還包括對各種誤區的總結與改進，如運動誤區、用藥誤區等行為和意識方面，極大限度地轉變了患者認知態度，增加了患者知識儲備量，在一定程度上可減輕患者心理及生活壓力。(2)基于Kano模型的各項護理活動更具有針對性，可有效降低血液透析患者透析期間的抵觸情緒。(3)基于Kano模型的護理模式在監督患者軀體功能鍛煉、干預其家屬主要照顧者的同時，通過對患者自我管理習慣的培養和對不良透析習慣的糾正等，間接影響患者臨床結局向好的方向轉變，最終提升患者整體生活質量。毛亞男[8]研究顯示，在重要表現程度分析法分析的基礎上有效實施基于Kano模型的護理模式后，試驗組焦慮、抑郁評分均顯著降低，生活質量顯著提升，與徐娟娟等[9]研究結果一致。

綜上所述，基于Kano模型的護理模式能有效緩解血液透析患者焦慮、抑郁情緒，并提高其生活質量。