F波離散度在檢測(cè)無(wú)癥狀糖尿病周圍神經(jīng)病變方面的應(yīng)用價(jià)值

宋歡歡 楊贊 高倩 周建國(guó)

1南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院腦電圖診斷科，江蘇 222004；2南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 222004

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）的發(fā)病率高達(dá)60%～90%［1］，因其起病隱匿、早期臨床神經(jīng)損害癥狀表現(xiàn)不突出，缺乏典型特征，漏診率較高，導(dǎo)致患者不能得到及時(shí)有效的治療，病情進(jìn)一步加重。研究顯示，由DPN導(dǎo)致的糖尿病足明顯增加致殘率，嚴(yán)重危害患者的生存質(zhì)量及生命安全［2］。所以對(duì)無(wú)癥狀糖尿病周圍神經(jīng)病變（asymptomatic diabetic peripheral neuropathy，ADPN）的診斷尤為重要。DPN 主要有髓大纖維的損害，其病理改變則是神經(jīng)軸索喪失及脫髓鞘病變。神經(jīng)傳導(dǎo)速度（nerve conduction velocity，NCV）可以反映神經(jīng)髓鞘及軸索的病變情況，既往多通過(guò)NCV 檢測(cè)評(píng)估周圍神經(jīng)損害，但NCV 存在一定的局限性，其是對(duì)遠(yuǎn)端神經(jīng)病變的檢測(cè)，而F 波檢測(cè)主要反映神經(jīng)近端病變［3］。所以本研究是在NCV 檢測(cè)的基礎(chǔ)上使用F 波檢測(cè)，分析其在ADPN 檢出方面的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年3 月至2020 年1 月期間，經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院糖尿病科診治的2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者79例，年齡范圍為26～81 歲，年齡（51.3±13.16）歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合世界衛(wèi)生組織T2DM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；臨床病程1～60 個(gè)月；無(wú)周圍神經(jīng)損害的相應(yīng)癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查無(wú)陽(yáng)性體征。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他原因?qū)е碌闹車窠?jīng)損害，如營(yíng)養(yǎng)代謝性、遺傳性疾病等；感染、長(zhǎng)期大量飲酒導(dǎo)致酒精中毒等原因的周圍神經(jīng)損害；外傷導(dǎo)致單神經(jīng)病變及頸、腰椎病變；服用或接觸影響周圍神經(jīng)功能的藥物或毒物。依據(jù)NCV 檢測(cè)結(jié)果將入組患者分為NCV 正常組與NCV 異常組。NCV 正常組患者45 例，男性31 例，女性14 例；NCV 異常組患者34例，男性27例，女性7例。

本研究通過(guò)南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫審號(hào)2015-XJS-01），研究對(duì)象均知情同意。

1.2 檢查方法 在安靜、恒溫的檢測(cè)室，受檢者取臥位，肢體溫度36 ℃以上，應(yīng)用美國(guó)尼高力8 通道EDX 肌電圖/誘發(fā)電位儀，進(jìn)行NCV 及F 波檢測(cè)。NCV 檢測(cè)：采用順向法檢測(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）及逆向法檢測(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity，SNCV）。F 波檢測(cè)：脛神經(jīng)F 波檢測(cè)患者取俯臥位使踝關(guān)節(jié)放松，將表面電極按放于?母短展肌，刺激遠(yuǎn)端（內(nèi)踝上、后面），尺神經(jīng)F 波檢測(cè)患者取仰臥位腕關(guān)節(jié)放松，將表面電極安放于小魚際肌腹，腕段（緊靠尺側(cè)腕屈肌或外側(cè)、腕皺褶處）給予刺激，需要應(yīng)用超強(qiáng)刺激，一般要連續(xù)刺激10～20 次，記錄在動(dòng)作電位M波之后的F波。

1.3 數(shù)據(jù)處理與分析 F波潛伏期包括：F波最短潛伏期（Flmin）、F 波最長(zhǎng)潛伏期（Flmax）、F 波平均潛伏期（Flmean）和F 波出現(xiàn)率，并計(jì)算F 波離散度（Fchd），F(xiàn)chd＝Flmax－Flmin。NCV 檢測(cè)方法及正常值均參考《簡(jiǎn)明肌電圖手冊(cè)》［5］，根據(jù)NCV 檢測(cè)結(jié)果將分為NCV 正常組與NCV異常組。F波各參數(shù)正常值參考Pan等［6］發(fā)表的國(guó)人F波正常值，其Flmean＞正常值＋2sd、Fchd＞5 ms、F 波出現(xiàn)率≤80%為異常，以上一項(xiàng)異常即為F檢測(cè)異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者經(jīng)過(guò)變量轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 NCV 正常組年齡高于NCV異常組、病程長(zhǎng)于NCV 異常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組患者性別、吸煙、飲酒史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組2型糖尿病患者的臨床資料比較

2.2 兩組患者F 波檢測(cè)值比較 NCV 異常組中尺神經(jīng)、脛神經(jīng)Fchd、Flmean 延長(zhǎng)高于NCV 正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），NCV 異常組中尺神經(jīng)、脛神經(jīng)F 波出現(xiàn)率均低于NCV 正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組2型糖尿病患者F波檢測(cè)值比較（± s）

表2 兩組2型糖尿病患者F波檢測(cè)值比較（± s）

注：NCV為神經(jīng)傳導(dǎo)速度；Fchd為F波離散度，F(xiàn)lmean為F波平均潛伏期

組別NCV正常組NCV異常組t值P值例數(shù)45 34尺神經(jīng)F波脛神經(jīng)F波F波出現(xiàn)率（%）84.23±16.08 78.56±22.08 1.321 0.190 Fchd（ms）4.89±2.34 6.64±2.08-3.450＜0.001 Flmean（ms）25.34±1.98 29.70±3.21-7.437＜0.001 F波出現(xiàn)率（%）90.78±13.75 80.78±19.22 2.696 0.008 Fchd（ms）5.54±1.98 7.47±2.10-4.179＜0.001 Flmean（ms）48.45±3.48 55.10±4.46-7.446＜0.001

2.3 兩組患者F 波各參數(shù)異常率比較 NCV 異常組F波異常率為100.00%（34/34），高于NCV 正常組的51.11%（23/45），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝23.038，P＜0.05）。兩組患者下肢脛神經(jīng)總異常率為69.62%（55/79），高于上肢尺神經(jīng)的31.64%（25/79），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝22.788，P＜0.05）。F 波檢測(cè)中Fchd 總異常率47.46%（75/158），分別高于Flmean 總異常率20.88%（33/158）、F 波出現(xiàn)率總異常率12.65%（20/158），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝24.818、χ2＝45.530，均P＜0.05）。

3 討 論

DPN 是DM 諸多并發(fā)癥中的最常見(jiàn)的一種，其發(fā)病率極高，一旦出現(xiàn)臨床癥狀治療效果不佳，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［7］。所以為了能夠早期診斷ADPN，進(jìn)行了多種檢測(cè)方法的研究。傳統(tǒng)的NCV 檢測(cè)是診斷DPN 的“金標(biāo)準(zhǔn)”［8］，但并不是最早在ADPN 中出現(xiàn)異常的指標(biāo)。本研究通過(guò)進(jìn)行F 波的檢測(cè)，尋找更準(zhǔn)確、客觀的指標(biāo)為早期診斷ADPN提供依據(jù)，從而便于臨床及時(shí)治療、延緩病情進(jìn)展，為患者減輕病痛。

F波是一個(gè)低振幅的特征性曲線，是由超強(qiáng)電刺激所產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)，沿周圍神經(jīng)近端逆向激活前角細(xì)胞，興奮的前角細(xì)胞回返放電產(chǎn)生的一個(gè)晚潛伏期電位［9］。此晚發(fā)性動(dòng)作電位，不僅可以反映運(yùn)動(dòng)神經(jīng)近端病變，亦可反映其整個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)通路的異常。而常規(guī)的NCV檢測(cè)僅僅只能對(duì)周圍神經(jīng)遠(yuǎn)端、運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)神經(jīng)的檢測(cè)。所以F 波檢測(cè)與常規(guī)NCV 檢測(cè)相比，不僅能夠補(bǔ)充NCV 檢測(cè)的范圍，還能更早地發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變，尤其用于ADPN的診斷。

本研究依據(jù)NCV 檢測(cè)結(jié)果將病例分為NCV 正常組及NCV 異常組，與NCV 正常組比較，NCV 異常組中尺神經(jīng)及脛神經(jīng)Fchd 增加、Flmean 延長(zhǎng)、F 波出現(xiàn)率降低（均P＜0.05）。在NCV異常組中F波異常率與MNCV、SNCV異常率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（均P＞0.05），但在NCV 正常組中F 波存在51.11%的異常率，所以僅僅使用以往常規(guī)NCV 檢測(cè)手段，會(huì)使一部分早期出現(xiàn)神經(jīng)損害的DM 患者漏診，不能達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早治療的目的。通過(guò)F波檢測(cè)提示在ADPN中近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害早于遠(yuǎn)端，在周圍神經(jīng)遠(yuǎn)端出現(xiàn)異常之后，近端神經(jīng)與遠(yuǎn)端受損相在數(shù)量上相一致，但近端神經(jīng)受損程度將進(jìn)一步加大，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致［10］，這充分體現(xiàn)了F 波檢測(cè)在ADPN 診斷中的重要性。F 波在檢測(cè)ADPN 中在對(duì)上肢及下肢F 波的研究中，數(shù)據(jù)顯示脛神經(jīng)F波的總異常率為69.62%，上肢尺神經(jīng)的異常率為31.64%，兩者相比（P＜0.05）。這說(shuō)明F波在越長(zhǎng)的神經(jīng)中異常率越高，與神經(jīng)損害具有長(zhǎng)度依賴性的特征相符，F(xiàn) 波是對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)通路的檢測(cè)，其中任意一段通路異常均能在F波參數(shù)中反映出來(lái)［11-12］。由于在整個(gè)通路中，會(huì)出現(xiàn)多階段異常疊加一起，因此F波檢測(cè)是早期診斷ADPN的敏感檢測(cè)方式，其中下肢脛神經(jīng)F波更為敏感。

在對(duì)F 波各參數(shù)指標(biāo)的分析中，能看出無(wú)論是尺神經(jīng)還是脛神經(jīng)，F(xiàn)chd異常檢出率最高，這說(shuō)明Fchd對(duì)ADPN更有診斷價(jià)值，F(xiàn)波的每一次產(chǎn)生，都是由數(shù)個(gè)快、慢不同的運(yùn)動(dòng)單位共同放電形成，每個(gè)F 波的潛伏期與波幅也不盡相同，存在多變性［13-14］。我們?cè)谧鯢 波檢測(cè)中往往進(jìn)行20 次的超強(qiáng)刺激，記錄Flmax、Flmin，F(xiàn)lmax 與Flmin 可以體現(xiàn)最慢、最快纖維的傳導(dǎo)功能，以往的研究中發(fā)現(xiàn)較大的、有髓的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元能夠快速通過(guò)軸突形成Flmin，而DPN患者一般為傳導(dǎo)較快的、較大的有髓纖維先受累［15-16］，F(xiàn)lmin 異常率相對(duì)較高，但不是每次的超強(qiáng)刺激都可以出現(xiàn)F 波，所以使用Fchd＝Flmax－Flmin，其增加說(shuō)明所檢神經(jīng)中存在部分神經(jīng)出現(xiàn)髓鞘脫失，可以彌補(bǔ)使用Flmin、Flmean 被平均和稀釋掉的信息，F(xiàn)chd 的異常率高于其他指標(biāo)，是F 波檢測(cè)的敏感參數(shù)。

綜上所述，F(xiàn)波是早期診斷ADPN 的重要電生理檢測(cè)方法，其中下肢脛神經(jīng)Fchd 為相對(duì)敏感指標(biāo)，可為臨床早期診斷、及時(shí)治療提供準(zhǔn)確依據(jù)。