目標(biāo)導(dǎo)向液體治療用于老年下肢骨折內(nèi)固定術(shù)對(duì)平均動(dòng)脈壓變異率及N-端腦利鈉肽前體的影響

侯南麗 苘蓮萍 邱斐斐

山東省威海市文登整骨醫(yī)院麻醉科 264400

伴隨年齡的增長(zhǎng)，人體骨骼的脆性增加，下肢骨折風(fēng)險(xiǎn)隨之升高。同時(shí)，老年人群的基礎(chǔ)疾病多，隨著生理老化造成重要臟器的儲(chǔ)備功能下降。下肢骨折內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)大，會(huì)增加下肢骨折內(nèi)固定術(shù)圍術(shù)期創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)［1］。研究顯示，在脊柱手術(shù)圍術(shù)期會(huì)伴發(fā)血容量下降或?qū)θ毖鯛顟B(tài)的耐受力不足，短時(shí)間內(nèi)快速補(bǔ)液會(huì)增加肺水腫風(fēng)險(xiǎn)，甚至引發(fā)循環(huán)系統(tǒng)紊亂［2］。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT）是以患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)為基礎(chǔ)，進(jìn)行個(gè)體化補(bǔ)液的治療方式［3］。GDFT 通常以每搏變異度（SVV）/心指數(shù)（CI）為導(dǎo)向進(jìn)行，平均動(dòng)脈壓（MAP）可反映出心臟功能及外周動(dòng)脈阻力情況［4］。N-端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）具有客觀反映機(jī)體心臟功能的特點(diǎn)［5］。研究認(rèn)為，當(dāng)MAP 下降時(shí)，會(huì)打破冠狀動(dòng)脈供血穩(wěn)態(tài)，誘發(fā)心肌分泌腦利鈉肽（BNP）［6］。本研究旨在進(jìn)一步明確GDFT對(duì)老年下肢骨折內(nèi)固定術(shù)患者的MAP 變異性及NT-proBNP水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月至2020 年4 月就診于威海市文登整骨醫(yī)院的80 例老年下肢骨折內(nèi)固定術(shù)患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各40 例。本研究經(jīng)威海市文登整骨醫(yī)院倫理委員會(huì)審議并通過(guò)，研究設(shè)計(jì)符合《赫爾辛基宣言》醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡65～80 歲；⑵經(jīng)臨床癥狀及影像學(xué)檢查均屬于下肢骨折，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)處于Ⅱ～Ⅲ級(jí)；⑶術(shù)前經(jīng)血管造影或靜脈彩超確認(rèn)符合股骨近端抗髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)、股骨骨折內(nèi)固定術(shù)、脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；⑷全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并冠心病、心肌炎等嚴(yán)重心功能不全患者；⑵伴發(fā)貧血、低蛋白血癥等并發(fā)癥患者；⑶合并惡性腫瘤或凝血功能障礙者；⑷急診入院且病情不穩(wěn)定，存在大量出血者；⑸病史不詳，伴發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)或言語(yǔ)交流障礙者；⑹外周血管疾病及動(dòng)脈置管禁忌證者。為保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，兩組患者納入手術(shù)類型相一致，均為股骨近端抗髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)10 例、股骨骨折內(nèi)固定術(shù)15 例、脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)15 例。兩組患者手術(shù)類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其余一般資料見(jiàn)表1。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲8 h 以上，于術(shù)前30 min 予以苯巴比妥0.1 mg、阿托品0.5 mg 肌內(nèi)注射。入手術(shù)室后行局部麻醉后，行頸內(nèi)靜脈置管及橈動(dòng)脈置管連接Flotrac/Vigileo 監(jiān)護(hù)儀（Edwards Life Sciences，美國(guó)），記錄患者M(jìn)AP、中心靜脈壓（CVP）、心指數(shù)（CI）、心率（HR）作為基礎(chǔ)值。由2 名副主任資麻醉科醫(yī)師進(jìn)行全身麻醉操作。麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚（規(guī)格20 ml∶0.2 g，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)）靶控靜脈輸注（劑量設(shè)定在3.5～4.0μg/ml）、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（規(guī)格10 mg，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)）（0.10 mg/kg）、舒芬太尼（規(guī)格1 ml∶50 μg，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）（0.3～0.5 μg/kg）。麻醉維持期采用瑞芬太尼（規(guī)格1 mg，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）（0.05～0.15 μg·kg-1·min-1）、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1 mg·kg-1·min-1，潮氣量設(shè)定在8～10 ml/kg。

1.2.1 對(duì)照組 術(shù)中采用常規(guī)液體治療。參照患者M(jìn)AP、CVP、HR、尿量/h 等數(shù)據(jù)，對(duì)輸液速度加以調(diào)整，具體方案如下。保證患者CVP、MAP、尿量分別維持在8 ～10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、≥65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、＞0.5 ml/（kg·h）。當(dāng)MAP 出現(xiàn)≤65 mmHg、HR＞30%基礎(chǔ)值且能夠排除其他HR 升高因素，輸入乳酸林格液（規(guī)格500 ml，辰欣藥業(yè)股份有限公司）（250 ml/15 min），輸入后仍無(wú)法保證MAP≤65 mmHg 時(shí)，必要時(shí)應(yīng)用間羥胺（規(guī)格1 ml∶10 mg，山東新華制藥股份有限公司）0.1～0.3 mg/次，以維持MAP 在65～90 mmHg。當(dāng)HR＞30%基礎(chǔ)值伴有CVP≥14 cmH2O，靜脈推注艾司洛爾（規(guī)格2 ml∶0.2 g，齊魯制藥有限公司生產(chǎn)）0.1～0.2 mg/kg，并調(diào)整輸液速度，必要時(shí)應(yīng)用多巴酚丁胺（規(guī)格20 mg，山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司）（2.5～20.0μg·kg-1·min-1）或呋塞米（規(guī)格2 ml∶20 mg，山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司）（15～20 mg靜脈推注）。

1.2.2 觀察組 采用GDFT。以CI 為指導(dǎo)進(jìn)行輸液治療，當(dāng)CI≥2.5 L·min-1·m-2、且MAP≥70 mmHg 時(shí)不處理；當(dāng)CI≤2.5 L·min-1·m-2時(shí)，對(duì)SVV 加以關(guān)注，如SVV＞12%則迅速輸注250 ml/15 min 乳酸林格液；當(dāng)SVV≤12%，予以多巴酚丁胺（2.5～20.0 μg·kg-1·min-1）；當(dāng)CI≥2.5 L·min-1·m-2和SVV≤12%且MAP≤65 mmHg，予以間羥胺（0.1～0.3 mg/次）。

于兩組患者麻醉前（T0）、麻醉后30 min（T1）、手術(shù)結(jié)束（T2）、術(shù)后2 h（T3）、術(shù)后6 h（T4）記錄患者M(jìn)AP，并測(cè)定同期NT-proBNP 水平。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、尿量、輸血量。

1.3 觀察指標(biāo) 于麻醉前測(cè)得患者M(jìn)AP 的基礎(chǔ)值，記錄后續(xù)測(cè)量時(shí)間點(diǎn)患者M(jìn)AP 變異率（△MAP），即術(shù)中術(shù)后MAP 值與基礎(chǔ)值間差值絕對(duì)值［7］。與術(shù)中術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)抽取患者肘靜脈血2 ml，采用電化學(xué)發(fā)光法對(duì)NT-proBNP 水平進(jìn)行測(cè)定，試劑購(gòu)于美國(guó)羅氏公司，應(yīng)用羅氏E170 全自動(dòng)生化免疫分析儀進(jìn)行測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件對(duì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用構(gòu)成比或率表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、尿量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組患者補(bǔ)液量顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組老年下肢骨折內(nèi)固定術(shù)患者一般資料對(duì)比

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP 水平變化 兩組T0、T1 時(shí)MAP 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；T2 時(shí)，觀察組MAP 水平更低（P＜0.05）；T3、T4 時(shí)，觀察組MAP水平更高（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組老年下肢骨折內(nèi)固定術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓水平變化（mmHg，± s）

表2 兩組老年下肢骨折內(nèi)固定術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓水平變化（mmHg，± s）

注：對(duì)照組采用常規(guī)液體治療，觀察組采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療；T0為麻醉前，T1為手術(shù)開(kāi)始10 min，T2為手術(shù)結(jié)束，T3為術(shù)后2 h，T4為術(shù)后6 h；1 mmHg=0.133 kPa

T4 85.45±6.42 88.16±5.16 2.081 0.041組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)40 40 T0 89.56±7.43 89.49±7.49 0.042 0.967 T1 71.54±6.96 70.56±5.42 0.720 0.474 T2 82.86±5.54 78.39±7.28 3.090 0.003 T3 81.52±6.49 85.59±7.53 2.589 0.011

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)△MAP 水平變化 觀察組不同時(shí)間點(diǎn)△MAP 均顯著低于對(duì)照組同期（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組老年下肢骨折內(nèi)固定術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)△MAP水平變化（mmHg，± s）

表3 兩組老年下肢骨折內(nèi)固定術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)△MAP水平變化（mmHg，± s）

注：T0 為麻醉前，T1 為手術(shù)開(kāi)始10 min，T2 為手術(shù)結(jié)束，T3 為術(shù)后2 h，T4 為術(shù)后6 h；對(duì)照組采用常規(guī)液體治療，觀察組采用△MAP為平均動(dòng)脈壓變異率；1 mmHg=0.133 kPa

T4-T0 4.11±0.49 1.33±0.36 28.917＜0.001組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)40 40 T1-T0 19.00±1.45 17.95±2.46 2.326 0.023 T2-T0 11.17±2.37 1.63±1.47 21.635＜0.001 T3-T0 8.04±2.48 3.90±0.56 10.299＜0.001

2.4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)NT-proBNP 水平變化 兩組T0、T4 時(shí)NT-proBNP 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組T1、T2、T3 時(shí)NT-proBNP 水平顯著低于對(duì)照組同期（均P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組老年下肢骨折內(nèi)固定術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)N-端腦利鈉肽前體水平變化（ng/L，± s）

表4 兩組老年下肢骨折內(nèi)固定術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)N-端腦利鈉肽前體水平變化（ng/L，± s）

注：T0為麻醉前，T1為手術(shù)開(kāi)始10 min，T2為手術(shù)結(jié)束，T3為術(shù)后2 h，T4為術(shù)后6 h；對(duì)照組采用常規(guī)液體治療，觀察組采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療

組別對(duì)照組觀察組t值P值T4 282.34±42.19 275.56±40.18 0.736 0.464例數(shù)40 40 T0 273.15±85.49 275.49±84.72 0.123 0.902 T1 472.26±56.42 385.26±42.37 7.798＜0.001 T2 375.46±56.16 301.25±58.79 5.773＜0.001 T3 290.46±48.18 270.12±39.47 2.065 0.042

3 討 論

老年下肢骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)后容易繼發(fā)腦卒中、心肌梗死等心腦血管不良事件［8］。為避免術(shù)后繼發(fā)心血管疾病，通常以術(shù)前篩查NT-proBNP 方式確定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［9］。但由于NT-proBNP 水平出現(xiàn)異常時(shí)，患者常無(wú)自感癥狀，醫(yī)生仍難以作出延遲或繼續(xù)手術(shù)臨床決斷。液體治療是以補(bǔ)液方式，達(dá)到滿足機(jī)體組織灌注所需循環(huán)血量的目的，為改善患者預(yù)后提供幫助。不過(guò)受常規(guī)補(bǔ)液方式的血壓、HR、CVP等多種指標(biāo)影響，補(bǔ)液量常居高不下。老年手術(shù)患者受病理生理、心臟功能、CI 等方面功能下降影響，過(guò)度補(bǔ)液會(huì)增加心臟負(fù)荷，誘發(fā)循環(huán)功能紊亂［10］。

研究認(rèn)為，對(duì)于中高危手術(shù)患者進(jìn)行目標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)管理能夠下調(diào)患者并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)，防控心腦血管不良事件［11］。GDFT是以SVV、CI為監(jiān)測(cè)目標(biāo)，輸入液體量少，患者僅以心輸出量、心功能穩(wěn)定為目標(biāo)，減少對(duì)HR、CVP 等指標(biāo)的關(guān)注度，既滿足機(jī)體組織對(duì)氧供應(yīng)需求，又為組織提供合理的灌注壓，能夠降低患者圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［12-13］。以SVV、CI 為指導(dǎo)的液體治療能夠精確合理維持循環(huán)容量負(fù)荷，減輕胃腸道組織及外周循環(huán)組織細(xì)胞水腫狀況，有效改善患者預(yù)后［14］。

本研究結(jié)果證實(shí)，觀察組術(shù)中補(bǔ)液量更低，且觀察組T2、T3、T4時(shí)MAP更接近基線值，且術(shù)中及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與基線值差值絕對(duì)值△MAP 水平較對(duì)照組更低。這表明，GDFT 能夠有效避免MAP 過(guò)度下降，維持術(shù)中及術(shù)后MAP穩(wěn)定，有效避免輸液量過(guò)度或不足。這一結(jié)果與徐娜等［15］研究結(jié)果相似。同時(shí)，觀察組T1、T2、T3時(shí)NT-proBNP 水平較對(duì)照組高，更接近基線值。考慮與GDFT所具有的減輕炎癥反應(yīng)有關(guān)［16］。研究證實(shí)，NT-proBNP 水平與疾病嚴(yán)重程度及炎癥因子存在獨(dú)立相關(guān)性［17］。因此，GDFT可有效防控患者圍術(shù)期NT-proBNP 水平異常升高，避免心腦血管不良事件發(fā)生。

綜上所述，GDFT適用于老年下肢骨折內(nèi)固定術(shù)患者，能夠?yàn)榛颊咝g(shù)中提供更為穩(wěn)定的MAP水平，降低NT-proBNP水平升高幅度，減少患者圍術(shù)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突：作者已申明文章無(wú)相關(guān)利益沖突。