目標導向液體治療用于老年下肢骨折內固定術對平均動脈壓變異率及N-端腦利鈉肽前體的影響

侯南麗 苘蓮萍 邱斐斐

山東省威海市文登整骨醫院麻醉科 264400

伴隨年齡的增長，人體骨骼的脆性增加，下肢骨折風險隨之升高。同時，老年人群的基礎疾病多，隨著生理老化造成重要臟器的儲備功能下降。下肢骨折內固定術的手術時間長，術中血流動力學指標波動大，會增加下肢骨折內固定術圍術期創傷風險［1］。研究顯示，在脊柱手術圍術期會伴發血容量下降或對缺氧狀態的耐受力不足，短時間內快速補液會增加肺水腫風險，甚至引發循環系統紊亂［2］。目標導向液體治療（GDFT）是以患者圍術期血流動力學指標為基礎，進行個體化補液的治療方式［3］。GDFT 通常以每搏變異度（SVV）/心指數（CI）為導向進行，平均動脈壓（MAP）可反映出心臟功能及外周動脈阻力情況［4］。N-端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）具有客觀反映機體心臟功能的特點［5］。研究認為，當MAP 下降時，會打破冠狀動脈供血穩態，誘發心肌分泌腦利鈉肽（BNP）［6］。本研究旨在進一步明確GDFT對老年下肢骨折內固定術患者的MAP 變異性及NT-proBNP水平的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月至2020 年4 月就診于威海市文登整骨醫院的80 例老年下肢骨折內固定術患者，采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各40 例。本研究經威海市文登整骨醫院倫理委員會審議并通過，研究設計符合《赫爾辛基宣言》醫學倫理學要求。納入標準：⑴年齡65～80 歲；⑵經臨床癥狀及影像學檢查均屬于下肢骨折，美國麻醉師協會（ASA）分級處于Ⅱ～Ⅲ級；⑶術前經血管造影或靜脈彩超確認符合股骨近端抗髓內釘內固定術、股骨骨折內固定術、脛腓骨骨折內固定術手術標準；⑷全身麻醉下進行手術。排除標準：⑴合并冠心病、心肌炎等嚴重心功能不全患者；⑵伴發貧血、低蛋白血癥等并發癥患者；⑶合并惡性腫瘤或凝血功能障礙者；⑷急診入院且病情不穩定，存在大量出血者；⑸病史不詳，伴發神經系統或言語交流障礙者；⑹外周血管疾病及動脈置管禁忌證者。為保證數據準確性，兩組患者納入手術類型相一致，均為股骨近端抗髓內釘內固定術10 例、股骨骨折內固定術15 例、脛腓骨骨折內固定術15 例。兩組患者手術類型比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。其余一般資料見表1。

1.2 方法 術前常規禁食、禁飲8 h 以上，于術前30 min 予以苯巴比妥0.1 mg、阿托品0.5 mg 肌內注射。入手術室后行局部麻醉后，行頸內靜脈置管及橈動脈置管連接Flotrac/Vigileo 監護儀（Edwards Life Sciences，美國），記錄患者MAP、中心靜脈壓（CVP）、心指數（CI）、心率（HR）作為基礎值。由2 名副主任資麻醉科醫師進行全身麻醉操作。麻醉誘導采用丙泊酚（規格20 ml∶0.2 g，北京費森尤斯卡比醫藥有限公司生產）靶控靜脈輸注（劑量設定在3.5～4.0μg/ml）、順苯磺酸阿曲庫銨（規格10 mg，上海恒瑞醫藥有限公司生產）（0.10 mg/kg）、舒芬太尼（規格1 ml∶50 μg，宜昌人福藥業有限責任公司）（0.3～0.5 μg/kg）。麻醉維持期采用瑞芬太尼（規格1 mg，江蘇恩華藥業股份有限公司生產）（0.05～0.15 μg·kg-1·min-1）、順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg·kg-1·min-1，潮氣量設定在8～10 ml/kg。

1.2.1 對照組 術中采用常規液體治療。參照患者MAP、CVP、HR、尿量/h 等數據，對輸液速度加以調整，具體方案如下。保證患者CVP、MAP、尿量分別維持在8 ～10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、≥65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、＞0.5 ml/（kg·h）。當MAP 出現≤65 mmHg、HR＞30%基礎值且能夠排除其他HR 升高因素，輸入乳酸林格液（規格500 ml，辰欣藥業股份有限公司）（250 ml/15 min），輸入后仍無法保證MAP≤65 mmHg 時，必要時應用間羥胺（規格1 ml∶10 mg，山東新華制藥股份有限公司）0.1～0.3 mg/次，以維持MAP 在65～90 mmHg。當HR＞30%基礎值伴有CVP≥14 cmH2O，靜脈推注艾司洛爾（規格2 ml∶0.2 g，齊魯制藥有限公司生產）0.1～0.2 mg/kg，并調整輸液速度，必要時應用多巴酚丁胺（規格20 mg，山東方明藥業集團股份有限公司）（2.5～20.0μg·kg-1·min-1）或呋塞米（規格2 ml∶20 mg，山東方明藥業集團股份有限公司）（15～20 mg靜脈推注）。

1.2.2 觀察組 采用GDFT。以CI 為指導進行輸液治療，當CI≥2.5 L·min-1·m-2、且MAP≥70 mmHg 時不處理；當CI≤2.5 L·min-1·m-2時，對SVV 加以關注，如SVV＞12%則迅速輸注250 ml/15 min 乳酸林格液；當SVV≤12%，予以多巴酚丁胺（2.5～20.0 μg·kg-1·min-1）；當CI≥2.5 L·min-1·m-2和SVV≤12%且MAP≤65 mmHg，予以間羥胺（0.1～0.3 mg/次）。

于兩組患者麻醉前（T0）、麻醉后30 min（T1）、手術結束（T2）、術后2 h（T3）、術后6 h（T4）記錄患者MAP，并測定同期NT-proBNP 水平。記錄兩組患者手術時間、出血量、尿量、輸血量。

1.3 觀察指標 于麻醉前測得患者MAP 的基礎值，記錄后續測量時間點患者MAP 變異率（△MAP），即術中術后MAP 值與基礎值間差值絕對值［7］。與術中術后各時間點抽取患者肘靜脈血2 ml，采用電化學發光法對NT-proBNP 水平進行測定，試劑購于美國羅氏公司，應用羅氏E170 全自動生化免疫分析儀進行測定。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0 軟件對進行統計學處理，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較應用獨立樣本t檢驗，計數資料應用構成比或率表示，應用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、手術時間、術中失血量、尿量比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；觀察組患者補液量顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組老年下肢骨折內固定術患者一般資料對比

2.2 兩組患者不同時間點MAP 水平變化 兩組T0、T1 時MAP 水平比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）；T2 時，觀察組MAP 水平更低（P＜0.05）；T3、T4 時，觀察組MAP水平更高（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組老年下肢骨折內固定術患者不同時間點平均動脈壓水平變化（mmHg，± s）

表2 兩組老年下肢骨折內固定術患者不同時間點平均動脈壓水平變化（mmHg，± s）

注：對照組采用常規液體治療，觀察組采用目標導向液體治療；T0為麻醉前，T1為手術開始10 min，T2為手術結束，T3為術后2 h，T4為術后6 h；1 mmHg=0.133 kPa

T4 85.45±6.42 88.16±5.16 2.081 0.041組別對照組觀察組t值P值例數40 40 T0 89.56±7.43 89.49±7.49 0.042 0.967 T1 71.54±6.96 70.56±5.42 0.720 0.474 T2 82.86±5.54 78.39±7.28 3.090 0.003 T3 81.52±6.49 85.59±7.53 2.589 0.011

2.3 兩組患者不同時間點△MAP 水平變化 觀察組不同時間點△MAP 均顯著低于對照組同期（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組老年下肢骨折內固定術患者不同時間點△MAP水平變化（mmHg，± s）

表3 兩組老年下肢骨折內固定術患者不同時間點△MAP水平變化（mmHg，± s）

注：T0 為麻醉前，T1 為手術開始10 min，T2 為手術結束，T3 為術后2 h，T4 為術后6 h；對照組采用常規液體治療，觀察組采用△MAP為平均動脈壓變異率；1 mmHg=0.133 kPa

T4-T0 4.11±0.49 1.33±0.36 28.917＜0.001組別對照組觀察組t值P值例數40 40 T1-T0 19.00±1.45 17.95±2.46 2.326 0.023 T2-T0 11.17±2.37 1.63±1.47 21.635＜0.001 T3-T0 8.04±2.48 3.90±0.56 10.299＜0.001

2.4 兩組患者不同時間點NT-proBNP 水平變化 兩組T0、T4 時NT-proBNP 水平比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）；觀察組T1、T2、T3 時NT-proBNP 水平顯著低于對照組同期（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組老年下肢骨折內固定術患者不同時間點N-端腦利鈉肽前體水平變化（ng/L，± s）

表4 兩組老年下肢骨折內固定術患者不同時間點N-端腦利鈉肽前體水平變化（ng/L，± s）

注：T0為麻醉前，T1為手術開始10 min，T2為手術結束，T3為術后2 h，T4為術后6 h；對照組采用常規液體治療，觀察組采用目標導向液體治療

組別對照組觀察組t值P值T4 282.34±42.19 275.56±40.18 0.736 0.464例數40 40 T0 273.15±85.49 275.49±84.72 0.123 0.902 T1 472.26±56.42 385.26±42.37 7.798＜0.001 T2 375.46±56.16 301.25±58.79 5.773＜0.001 T3 290.46±48.18 270.12±39.47 2.065 0.042

3 討 論

老年下肢骨折內固定術術后容易繼發腦卒中、心肌梗死等心腦血管不良事件［8］。為避免術后繼發心血管疾病，通常以術前篩查NT-proBNP 方式確定手術風險［9］。但由于NT-proBNP 水平出現異常時，患者常無自感癥狀，醫生仍難以作出延遲或繼續手術臨床決斷。液體治療是以補液方式，達到滿足機體組織灌注所需循環血量的目的，為改善患者預后提供幫助。不過受常規補液方式的血壓、HR、CVP等多種指標影響，補液量常居高不下。老年手術患者受病理生理、心臟功能、CI 等方面功能下降影響，過度補液會增加心臟負荷，誘發循環功能紊亂［10］。

研究認為，對于中高危手術患者進行目標血流動力學管理能夠下調患者并發癥及死亡風險，防控心腦血管不良事件［11］。GDFT是以SVV、CI為監測目標，輸入液體量少，患者僅以心輸出量、心功能穩定為目標，減少對HR、CVP 等指標的關注度，既滿足機體組織對氧供應需求，又為組織提供合理的灌注壓，能夠降低患者圍術期并發癥風險［12-13］。以SVV、CI 為指導的液體治療能夠精確合理維持循環容量負荷，減輕胃腸道組織及外周循環組織細胞水腫狀況，有效改善患者預后［14］。

本研究結果證實，觀察組術中補液量更低，且觀察組T2、T3、T4時MAP更接近基線值，且術中及術后各時間點與基線值差值絕對值△MAP 水平較對照組更低。這表明，GDFT 能夠有效避免MAP 過度下降，維持術中及術后MAP穩定，有效避免輸液量過度或不足。這一結果與徐娜等［15］研究結果相似。同時，觀察組T1、T2、T3時NT-proBNP 水平較對照組高，更接近基線值。考慮與GDFT所具有的減輕炎癥反應有關［16］。研究證實，NT-proBNP 水平與疾病嚴重程度及炎癥因子存在獨立相關性［17］。因此，GDFT可有效防控患者圍術期NT-proBNP 水平異常升高，避免心腦血管不良事件發生。

綜上所述，GDFT適用于老年下肢骨折內固定術患者，能夠為患者術中提供更為穩定的MAP水平，降低NT-proBNP水平升高幅度，減少患者圍術期心血管事件風險。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。