PFNA內固定治療股骨轉子間骨折患者的效果及其相關因素分析

柴昌峰

河南省唐河縣人民醫院骨科 473400

股骨轉子間骨折發病率約占全身骨折的1.4%，因老年人多普遍存在骨質疏松，降低骨強度、增加外傷后骨折發生風險，易發生股骨轉子間骨折，其是老年人死亡與致殘的重要因素之一［1-2］。股骨近端防旋髓內釘（PFNA）內固定術具有手術切口小、固定牢靠、對股骨頭內松質骨破壞較小、出血少、并發癥少等優點，是臨床治療股骨轉子間骨折的常用手術［3］。但部分患者經PFNA 內固定術后內固定失敗，影響髖關節功能恢復。為此，本研究分析PFNA內固定術治療股骨轉子間骨折患者的效果及其相關因素，為臨床制定防治措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月至2020 年2月在唐河縣人民醫院行PFNA 內固定治療的220例股骨轉子間骨折患者的臨床資料，其中男94 例，女126 例，年齡范圍60～85 歲，年齡（67.86±2.45）歲；受傷原因：交通事故傷35 例，墜落傷17 例，摔傷157 例，其他11 例。納入標準：經CT、X 線片檢查確診為股骨轉子間骨折；單側新鮮、閉合性骨折；臨床資料完整；凝血功能正常。排除標準：股骨頭壞死、髖關節骨性關節炎；肝、腎等重要臟器功能異常；合并股骨干骨折、骨盆髖臼骨折等其他部位骨折；病理性或陳舊性骨折；精神疾患血液系統疾病。所有研究對象對本研究均知情同意。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2 方法

1.2.1 手術方式 全身麻醉后取仰臥位，保持患肢與軀干內收約15°，健側肢體外展屈曲位固定，保持雙下肢中立位。牽引床輔助下閉合復位骨折，C 臂機透視下明確復位滿意后，在股骨大轉子頂點做一長約5 cm的斜切口，外展肌鈍性分離至大轉子尖部，在大轉子頂端前1/3內側置入開口器實施開口，將導絲插入至髓腔，擴髓器擴髓。置入長度、直徑適宜的PFNA主釘，安裝導向器，在其輔助下將螺旋刀片置入股骨頸內，將螺釘旋緊。在骨折遠端做一小切口，長度約為2 cm，安裝遠端鎖釘。用生理鹽水反復沖洗切口，縫合切口。

1.2.2 資料收集 收集入組患者年齡、性別、美國麻醉醫師協會（ASA）分級、合并內科疾病、骨質疏松、骨折分型、外側壁分型、手術時長、術后并發癥、下地負重時間、骨折復位質量等資料。

1.3 療效評估 參考Harris 評分標準評估患者術后6個月髖關節功能，包含功能、疼痛、關節活動度、畸形，滿分為100 分，分值≥90 分為優，80～89 分為良，70～79 分為可，＜70 分為差。髖關節功能優良者設為預后良好組，髖關節功能可、差者設為預后欠佳組。

1.4 觀察指標 分析PFNA 內固定治療股骨轉子間骨折患者的效果及其相關因素。

1.5 統計學方法 應用SPSS 21.0 軟件分析數據，用（xˉ±s）表示符合正態分布的計量資料，用獨立樣本t檢驗；以例（%）表示計數資料，用χ2檢驗，多因素使用logistic 回歸分析；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術療效 220 例患者的Harris 評分范圍53～97 分，Harris 評分（85.26±6.48）分，髖關節功能優、良、可、差分 別90 例、72 例、40 例，18 例。預 后 良 好 者162 例（73.64%），預后欠佳者58例（26.36%）。

2.2 影響因素分析

2.2.1 單因素分析 預后欠佳組年齡≥80歲、ASA分級程度、不穩定型骨折、骨折復位質量分級、重度骨質疏松、外側壁分型高于預后良好組，差異有統計學意義（均P＜0.05）；兩組性別、合并內科疾病、手術時長、下地負重時間≥30 d 占比、術后并發癥相比，差異無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 影響PFNA內固定治療股骨轉子間骨折患者效果的相關因素單因素分析[例（%）]

2.2.2 多因素分析 多因素logistic 回歸分析顯示，年齡≥80 歲、不穩定型骨折、重度骨質疏松、ASA 分級、外側壁分型、骨折復位質量是影響股骨轉子間骨折患者PFNA內固定術后療效的高危因素［均OR（比值比）＞1，均P＜0.05］。見表2。

表2 影響220例股骨轉子間骨折患者PFNA內固定的療效相關因素多因素分析

3 討 論

PFNA 是臨床治療股骨轉子間骨折的常用術式，其符合股骨近端的生物力學和解剖要求，能利用螺旋刀片的自旋方式填壓松質骨，保留骨量，避免手術操作造成骨量丟失，增加防旋轉與防成角的穩定性，利于患者早期負重鍛煉［4-6］。PFNA 術中僅需顯露大轉子尖端即可打入螺旋刀片、插入髓內釘，無需暴露骨折端，對骨折周圍血運干擾小，術后疼痛程度輕，利于患者早期下床活動，改善病情［7-8］。本研究中，220 例患者的Harris 評分為（85.26±6.48）分，預后良好者162 例，預后欠佳者58 例，提示PFNA 內固定術質量股骨轉子間骨折療效較好，但仍有部分患者恢復效果欠佳。

本研究中，年齡≥80 歲、重度骨質疏松、不穩定型骨折、ASA 分級、外側壁分型、骨折復位質量是影響股骨轉子間骨折患者PFNA 內固定術療效的高危因素。⑴高齡患者易合并多種基礎疾病且機體免疫力弱、營養狀況差，削弱機體組織愈合能力和功能恢復能力，同時骨質疏松相對嚴重，單位體積內骨量明顯減少，增加骨皮質聯系，內固定把持力降低，增加內固定物切割發生可能性，易引起骨折端移位，影響術后髖關節功能恢復［9-11］。⑵骨質疏松表現為骨的鏡下顯微結構退化、軀干骨的骨量減少，骨小梁減少，骨脆性增加，骨抗壓能力降低，同時體內微量元素、蛋白質、鈣離子、游離磷離子等營養骨組織的成分含量減少，減少骨愈合過程中所獲得的原料，可造成骨折延遲愈合或不愈合。另外，在骨折恢復過程中，骨質疏松患者的骨吸收速度較骨形成速度快很多，原始骨痂及時得到塑形，會降低骨痂形成品質，降低骨折愈合質量，骨質疏松越嚴重者預后越差［12-13］。⑶不穩定型骨折者多伴有后內側骨質節后破壞，阻礙股骨距部位壓力傳導，頭頸側骨塊喪失有效支撐，增加髖關節內翻移位風險，甚至會誘發螺旋刀片切割股骨頭等，影響手術療效。⑷完整的外側壁能夠支撐頭頸骨塊，避免其發生旋轉、移位，阻擋股骨干內移，避免螺釘切出或過度滑移。當外側壁破裂時，股骨頭頸骨塊喪失大轉子外側壁支撐，會造成螺釘過度軸向滑動，嚴重時可促進股骨頭頸骨塊向外側塌陷，外側壁分型級別越高者損傷越嚴重，療效越差［14-15］。⑸ASA 分級是對患者手術風險性和自身體質評估的模型，分級越高則患者一般狀況越差、病情越重，主要臟器代謝能力越差，患者需承受的麻醉風險和手術風險越高，療效越差。⑹術后早期下地負重能夠促進下肢血液循環，避免髖關節周圍軟組織攣縮、關節僵硬，降低術后深靜脈血栓發生風險，減輕術后下肢水腫程度，加速髖關節功能恢復。

綜上所述，PFNA 內固定術治療股骨轉子間骨折患者療效較好，年齡≥80 歲、不穩定型骨折、重度骨質疏松、ASA 分級、外側壁分型、骨折復位質量是影響PFNA 內固定術療效的高危因素，臨床需針對上述危險因素實施相應的干預措施，以改善患者髖關節功能。