科學應(yīng)對冠狀動脈鈣化和狹窄

□副主任醫(yī)師 王 敏

生活中會遇到很多自稱“冠心病患者”的朋友，可是一詢問病史，他們既沒有做過心臟造影，也沒有做過冠脈CTA，只是在做普通胸CT時發(fā)現(xiàn)“冠狀動脈鈣化”，就被扣上了冠心病的大帽子，甚至長期吃起了阿司匹林、他汀等藥物。

其實，很多朋友冠心病的帽子是被“誤扣”的！雖然冠狀動脈鈣化和狹窄都屬于冠狀動脈病變，但是只有少數(shù)人才能被稱為“冠心病”。其中，冠狀動脈鈣化以及冠狀動脈狹窄兩個節(jié)點，對于冠心病的診斷十分重要，而且決定了該如何進行下一步治療。

冠狀動脈鈣化

冠狀動脈鈣化不是影像學上診斷冠心病的標準，冠狀動脈狹窄才是。所以，即使發(fā)現(xiàn)冠脈鈣化也不用過于緊張，學會科學應(yīng)對更重要。

所謂冠脈鈣化，是冠狀動脈出現(xiàn)鈣鹽沉積的一種現(xiàn)象。單純的鈣沉積是伴隨年齡增長而出現(xiàn)的冠脈退化，70歲以上的男性，90%都有鈣化；70歲以上的女性，70%左右有鈣化，并不需要特殊治療。但如果是鈣化合并冠狀動脈狹窄，就要進一步檢查和治療了。

絕大多數(shù)朋友得知自己冠狀動脈鈣化是在篩查胸CT時發(fā)現(xiàn)的。冠脈鈣化分為內(nèi)膜鈣化和外膜鈣化，鈣化和冠脈狹窄往往不成正比。有時外膜鈣化很嚴重，但冠狀動脈并不會出現(xiàn)明顯狹窄。而胸CT無法辨別內(nèi)外膜之分，也無法評估冠狀動脈的狹窄情況，此時需要借助其他辦法來判斷：如果患者存在胸痛、胸悶等癥狀，或者具備高血壓、糖尿病、吸煙等冠心病高危因素，這些鈣化病變就有可能合并冠脈狹窄，此時進行冠脈CTA或造影來明確狹窄程度就十分必要。

在冠脈鈣化合并狹窄病例中，有的斑塊相對較小，有的相對較軟，有的不僅個頭大，而且還很硬。資料顯示，這種嚴重硬化斑塊，在冠脈阻塞的患者中，大約占到8%左右。作為治療冠狀動脈狹窄最廣泛的技術(shù)——支架植入術(shù)，需要用導(dǎo)絲穿過堵塞部位，然后釋放球囊對堵塞的血管進行擴張，再植入支架。如果堵塞的斑塊硬如石頭，介入手術(shù)時導(dǎo)絲捅不爛，球囊過不去，支架無法植入。面對這種情形，臨床上應(yīng)對的辦法是：使用先進“冠脈斑塊旋磨術(shù)”——將帶有超高速旋轉(zhuǎn)的鉆頭，把硬化斑塊碾磨成極細的微粒，隨血液循環(huán)至血管遠端并通過毛細血管床吸收。

冠狀動脈狹窄

能夠明確冠狀動脈狹窄程度的檢查有兩種：冠狀動脈CTA和冠脈造影。但冠脈CTA的準確程度容易受到多種因素干擾，僅用于冠心病的篩查；而判斷狹窄的金標準是冠狀動脈造影。

冠狀動脈＜50%的病變，我們通常稱之為斑塊，此時并不能診斷冠心病，但是需要進行生活方式的改善以及危險因素的干預(yù)，比如強化控制血脂、血壓、血糖；適當減重，戒煙禁酒；對于具備高血壓、糖尿病等危險因素的朋友，如果沒有腦血管、消化道等出血禁忌，可以進行中等強度的抗血小板治療。

當冠脈狹窄＞50%才能診斷為冠心病！多數(shù)情況下該程度的冠狀動脈狹窄不會明顯影響心肌供血，因此大多數(shù)患者沒有心臟病的不適癥狀。但我們必須進行正規(guī)的抗血小板、調(diào)節(jié)血脂治療了，比如規(guī)律服用阿司匹林和他汀。

需要強調(diào)的是，該階段已經(jīng)進入了冠心病的“快車道”，如果不能有效控制，任由狹窄病變加重，就會進入下一階段——冠狀動脈狹窄＞75%，胸痛、胸悶等心絞痛癥狀甚至心肌梗死也會隨之而來。

當冠脈造影狹窄＞75%，心肌就會發(fā)生嚴重供血不足。此時會出現(xiàn)兩種情況：一是在斑塊逐漸增長、冠狀動脈逐漸狹窄的過程中，可能會在附近形成一些新的小血管向相應(yīng)區(qū)域的心肌供應(yīng)血液（術(shù)語叫做“側(cè)支循環(huán)開放”），能夠部分甚至完全替代原有血管的功能。所以一些患者在做冠狀動脈造影檢查時發(fā)現(xiàn)某一根冠狀動脈血管完全閉塞了，但患者卻沒有不舒服感覺。

另一種情況，也是最可怕的——急性血栓形成。如果在很短的時間內(nèi)斑塊及其附近形成了血栓并且造成冠狀動脈嚴重狹窄甚至完全閉塞，附近的血管根本來不及替代其供應(yīng)血液，就會導(dǎo)致心肌嚴重缺血、壞死，這就發(fā)生急性心肌梗死了！

發(fā)生急性心梗的最常見的過程就是：膽固醇進入血管內(nèi)皮下→逐漸累積形成斑塊→斑塊破裂或形成鈣化結(jié)節(jié)→斑塊部位形成血栓→冠狀動脈迅速閉塞→心肌缺血缺氧壞死→急性心肌梗死→不及時治療導(dǎo)致更為嚴重后果。

如何預(yù)防上述過程？一是要避免血液中膽固醇，特別是低密度膽固醇太高，減少形成斑塊的原料；二是保護動脈血管內(nèi)皮的完整性（控制血壓、血糖、戒煙等），減少膽固醇進入血管內(nèi)皮下面的機會；三是使用阿司匹林等抗血小板聚集的藥物，降低斑塊破裂后局部形成血栓的風險。如果做到上述3點，肯定會大大降低發(fā)生心肌梗死的風險。