中西醫結合心衰康復中心強化綜合管理對心衰患者的療效觀察

趙玉紅，陸華嶺（通訊作者），李 艷，顏 蕾，史嘉煒，寧思思，陳劍鋒，郁惠英

（1 上海市長寧區天山中醫醫院內科 上海 200051）

（2 上海市長寧區天山中醫醫院醫務科 上海 200051）

（3 上海市長寧區天山中醫醫院科教科 上海 200051）

（4 上海國際醫學中心藥劑科 上海 200120）

（5 上海市松江區泗涇醫院內科 上海 201601）

慢性心力衰竭（chronic heart failure, CHF）是緩慢的、逐漸加重的心血管系統疾病，治療復雜，是大部分疾病的最后階段。近些年，中國醫療科技突飛猛進，高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等很多心血管病的治療方法不斷完善，患者的存活時間大大延長，CHF 的就診也漸漸增多，目前已成為老年人群死亡的主要原因[1]。CHF癥狀復雜，患者因為心肌細胞喪失代償功能，疾病涉及多臟器功能損害，所以現代醫學對CHF 的治療手段十分有限[2]。近年來，中醫藥治療CHF 取得了較大的進展，2014 中國心力衰竭防治指南強調說明應加強中藥治療心力衰竭的深入研究[3]。

中醫很多年前如《黃帝內經》說出“治未病”概念，根據慢性病的特點實行早防，早治，規律就醫，減少死亡的人數。CHF 中西醫結合診療指南指出，在西醫治療的情況下，必須聯合中醫方劑等，相互補充，制定出獨特的治療方法，能更好地實現慢性心衰從防到治的綜合治理[4]。很多文獻看到慢性心力衰竭康復治療中，加入中醫的治療理念，可顯著降低N 末端腦鈉肽原水平、減輕癥狀、提高心肺儲備、增強運動耐量、改善抑郁焦慮情緒、提升生存品質，甚至可改善患者的遠期預后[5-7]。

丁邦晗等[8]提出規范化中西醫結合治療，不僅能減輕患者的不適癥狀，降低反復住院，減少患者死亡，還能降低西藥的劑量，減少西藥用量，降低西藥不良反應。同時，祝英杰等[9]綜合了近年來中西醫結合治療慢性心衰的研究進展，認為目前雖效果顯著，但缺乏統一、嚴謹的辨證標準與評價指標，所以本研究旨在探討中西醫結合特色的基層心衰中心在心衰綜合管理中的干預效果，試圖將“中西醫結合治療”思想落實于基層心衰中心的建設中。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取上海市長寧區天山中醫醫院2019 年1 月—2020 年12 月的慢性心力衰竭患者120 例，入選的患者符合慢性心力衰竭的診斷。隨機分為強化組與普通組，每組60 例。強化組男性患者36 例，女性患者24 例，患者年齡在65 ～80 歲，平均年齡（70.03±7.74）歲；普通組男性患者35 例，女性患者25 例，患者年齡在66 ～81 歲，平均年齡（71.46±9.12）歲。兩組患者情況相比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。隨訪過程中，強化組4 例和普通組8 例資料較少，暫設置為失訪，未納入分析。

納入標準：符合心力衰竭指南確診為慢性心力衰竭者，紐約心臟病協會（NYHA）心衰Ⅰ級、Ⅱ級患者；年齡50 ～85 歲；可以做好調查資料，簽署知情同意的。

排除標準：年齡在50 歲以下或85 歲以上；合并有腫瘤者；進行其他任何可能影響試驗方案進行的治療及隨訪時病情加重者，如嚴重心律失常等；癡呆傾向，各重要臟器損害的終末階段等。

1.2 方法

對于兩組患者進行電話隨訪3 個月，嚴格按照研究方法進行隨訪，分別記錄出院后1 周、1 月、3 月的相關數據。

所有納入的患者均填寫《患者基本資料調查表》，主要內容有出生日期、性別、從事行業、電話、婚姻、受教育情況、居家看護人與患者關系、6 min 步行試驗、中醫辨證分型、醫療費用方式、患病過程、住院情況、所患疾病、伴隨疾病、用藥物等。

普通組按目前住院或門診常規處理模式進行，不規律患者講座、撥電話、心臟康復知識培訓等。對普通組患者離開醫院后7 d 內和1 ～3 個月撥電話，一般詢問患者病情。

強化組患者給予發放《中西醫結合心衰康復知識手冊》和每日癥狀記錄本。根據Duffy 設計的《標準電話隨訪手稿》[10]來聯系，共20 個資料，有6 個和患者拉近關系的、11 個和他疾病關聯的，3 個養生保健的及3 個家庭關系問題。《中西醫結合心衰心臟康復患者手冊》主要提供各種記錄表格，重點教導患者如何根據出入量、體重等變化以及如何運動、飲食等中醫特色方法改善體質以預防心力衰竭發作等。此外，從患者出院7 d進行撥電話詢問，所問問題使用《標準電話回訪手冊》，每七天舉行一次心力衰竭居家康復自我管理健康講座，每個月隨訪一次。患者不愿意會結束電話隨訪。

1.3 觀察標準

觀察再入院數，生活情況對照明尼蘇達心力衰竭生活質量調查表[11],心力衰竭康復知識水平調查選用亞特蘭大知識問卷進行測量[12],個人情況評估采用歐洲心力衰竭自我管理理行為評價量表進行評價[13]。疾病情況、用中醫證候療效表為標準，遵照《中醫心病診斷療效標準與用藥規范》[14]。

1.3.1 心功能療效評定 顯效：心功能恢復到Ⅰ級。

有效：心功能改善一級以上，達到Ⅱ～Ⅲ級，未達到Ⅰ級。無效：治療前后心功能為同級。加重：心功能惡化或死亡。

1.3.2 證候計分評定

4 分：心悸、面晦唇暗、青筋暴露、氣短喘憋、肢腫尿少、乏力自汗、煩熱口干、畏寒肢冷、納差便溏、端坐喘促、大汗淋漓、舌脈異常等證明顯，持續出現，影響工作和生活。

3 分：上證明顯，經常出現，不影響工作和生活。

2 分：上證時輕時重，間斷出現，不影響工作和生活。

1 分：上證較輕，偶爾出現，不影響工作和生活。

0 分：無證候或證候消失。

1.3.3 療效評定 顯效：治療后證候全部消失，積分為0 或治療后證候積分較治療前減少70%以上者。

有效：治療后證候積分較治療前減少50%～70%者。

無效：治療后證候積分較治療前減少不足50%者。

加重：治療后證候積分超過治療前者。

1.4 統計學方法

使用SPSS 20.0 統計軟件分析數據，符合正態分布的計量資料采用（± s）表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗；計數資料以（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組隨訪結果比較

兩組患者隨訪期間有無再住院、再住院次數比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者再入院發生率比較[n（%）]

2.2 兩組患者量表評分比較

隨訪期間兩組患者明尼蘇達心力衰竭生活質量得分，亞特蘭大心力衰竭知識問卷評分及歐洲心力衰竭自我管理行為量表評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者量表評分比較（± s，分）

表2 兩組患者量表評分比較（± s，分）

歐洲心力衰竭自我護理行為量表評分強化組 56 57.19±3.91 20.14±2.20 34.64±3.62普通組 52 61.02±4.86 16.87±1.64 38.17±4.22 t 4.521 8.708 4.674 P 0.001 0.001 0.001組別 例數 明尼蘇達心力衰竭生活質量評分亞特蘭大心力衰竭知識問卷評分

3.討論

中國傳統醫學對于心功能不全有豐富的經驗，現在中醫藥治療慢性心功能不全在臨床上大量使用，但是從很多文獻看，中醫藥治療慢性心力衰竭疾病具有一定的客觀性[15]。然而西藥在明確心衰的病機方面，給患者的治療提供了依據，但慢性心衰的高病死率、及高住院率始終成為國內外關注的熱點。近些年來，中醫藥辨證治療成為中西醫結合治療慢性心力衰竭疾病中一種基礎的模式[16]，在西醫治療慢性心功能不全中，兩種方法互相補充，所以使患者在中西醫結合中獲益，也延長了患者的生存時間[17]。因此如何做到治療上恰當的中西醫結合，不只是慢性心衰所面臨的問題，也是其他慢性疾病所面對的問題[18]。現在臨床上的研究尚未明確中西醫結合，處理慢性心衰的機制，一般研究也缺乏嚴格性，且在每一次的研究中樣本較少，且不夠重視患者的安全性[19]。

心臟康復是從康復醫學延伸而來，形成心血管醫學的一個分支，現已成為心血管疾病治療的重要組成部分。我國的一項隨機對照研究結果證實了冠心病患者進行有氧運動心臟康復的可行性[20]。

當前現有研究多注重患者臨床用藥干預，本研究從患者心臟康復著手，給予慢性心力衰竭患者強化自我管理干預，內容上試圖融合中西醫學康復治療預防心力衰竭的特色和優勢。本文結果顯示，慢性心力衰竭患者提升管理能力中西醫結合康復降低了再住院率和再住院次數，應用該管理模式，對提升患者的生活質量有一定的優勢。是對心力衰竭治療從“西醫心衰康復中心”到“中西醫結合心衰康復中心”疾病管理的模式轉變，是心力衰竭診療思想的創新。