抗腫瘤化療藥物所致惡心嘔吐的治療與護理

黃海燕

（廣西壯族自治區南溪山醫院神經外科 廣西 桂林 541002）

惡心和嘔吐對患者的情緒，社交和身體機能具有明顯的負面影響，降低患者的生活質量和對治療的信心，并可能引起代謝紊亂、營養失調、體重減輕等。患者會擔心治療，嚴重時可能停止抗腫瘤治療。因此，積極合理地預防和治療與腫瘤治療有關的惡心和嘔吐是確保腫瘤治療順利進行的前提[1]。

1.化療引起的惡心嘔吐的機理

嘔吐中心和化學感受器觸發區（chemoreceptor trigger zone, CTZ）可能是惡心和嘔吐的主要機制。除CTZ 發出的信號外，化學療法藥物還會刺激胃壁和近端小腸。腸嗜鉻細胞釋放神經遞質，刺激腸道內臟和迷走神經傳入纖維，并向腸壁傳遞信號。小腸和大腦可以直接刺激中樞神經核進行嘔吐，也可以通過CTZ 間接觸發嘔吐反射。如果直接刺激中樞神經系統，前庭系統的信號也會觸發嘔吐。神經遞質及其受體在嘔吐中也起重要作用。與化療引起的惡心和嘔吐（chemotherapy induced nausea and vomiting, CINV）最相關的神經遞質是5-羥色胺（5-HT），P 物質和大麻素。其他包括多巴胺，乙酰膽堿和組胺。近年來，人們認為5-HT 是在CINV 中起重要作用的轉運蛋白，尤其是在急性嘔吐中，并且在CTZ和核中（迷走神經的傳入纖維）中存在幾種5-HT 受體[2]。P 物質屬于奎寧調節肽家族，可以與神經激肽（neurokinin,NK）受體結合，并在急性和延遲性嘔吐中起重要作用。根據嘔吐的類型，不同的神經遞質具有不同的作用和重要性。例如，在順利化療后8 ～12 h, CINV 主要由5-HT介導，而晚期CINV 主要由P 物質控制。化療引起的細胞損傷和炎性因子的釋放也起重要作用。惡心的機制可能與嘔吐的機制不完全相同，并且可能具有不同的神經通路，但是確切的機制尚不清楚。臨床上，化療引起的惡心和嘔吐通常同時治療。

2.與CINV 相關的其他因素

化療藥物、療法和患者自身狀況均可影響CINV 的發生。在化學療法中，化學療法藥物的自催吐潛能是CINV中最重要的因素。每種藥物具有不同的劑量強度、劑量密度、輸注速率、給藥途徑和不同的嘔吐潛力。與CINV相關的患者自身因素包括性別、年齡、飲酒史、焦慮癥、身體狀況、暈動病、潛在疾病以及先前化療引起的嘔吐控制也有關系。與老年患者相比，年輕患者的惡心和嘔吐頻率更高，并且嘔吐更加難以控制。長期大量飲酒（每天100 克酒精）的患者在控制嘔吐方面更有效。與男性相比，女性惡心和嘔吐的風險更高。在上述許多相關因素中，年齡和女性是CINV 的危險因素[3]。

3.治療CINV 的方法

3.1 穴位按摩法

常用的穴位是“內關”穴，在前臂內側，橈側腕屈肌腱與掌長肌腱之間，腕橫紋上2 寸。在前臂內側，從大拇指側開始，可摸到兩根較粗的“筋”，即為橈側腕屈肌腱和掌長肌腱。屈肘關節和腕關節，分別看到兩條橫線，即肘橫紋和腕橫紋，兩橫紋之間距離定為12 寸，取1/6 即為2 寸。止吐的穴位有很多，關鍵在于辨證。目前可先使用常規胃經、心包經穴位如內關、足三里等按壓。

3.2 聞清新檸檬氣味

檸檬的香氣聞起來很清新，有鎮靜作用，可以減輕惡心嘔吐。反胃的時候，可以聞一聞新鮮的檸檬皮，或者喝檸檬汁，對壓制嘔吐有非常好的效果。

3.3 環境

創造一個良好的環境，安排一個有條件的單人間，為患者創造一個安靜，舒適，清潔和溫暖的治療環境，保持室內空氣新鮮通風，并將室溫保持在20 ～25℃。為了避免各種有害刺激，例如灰塵、藥品和異味，某些患者在看紅色阿霉素液體藥丸時可能會感到惡心。小瓶應裝在遮光袋中，以防止不良情況。

3.4 飲食

大多數化學療法的藥物會刺激胃。通常在飯后0.5 ～1 h 服用。大多數患者在使用化療藥物2 h 后出現消化道反應。應該指導患者多喝水，同時合理使用止吐藥。可以減輕對化療藥物對消化道黏膜的刺激。化學療法可能會嚴重損害人體，并加速體內惡病質的發展，而惡病質已經是能量，而無法獲得所需的能量。此外，由于嘔吐會導致電解質，液體和營養物質流失，因此應每天評估患者的食物攝入量，列出患者可以耐受的食物處方。食物應盡可能輕便，小巧且易于經常使用，避免油膩和辛辣的食物，并促進高能量，高蛋白，富含維生素和易消化的飲食。多喝水，例如湯、果汁、開水、糖水或鹽水，以防止脫水并保持水電解質和酸堿平衡[4]。

3.5 松弛療法

雖然放松療法藥物的應用具有明顯的效果，但是放松療法的應用可以縮短患者的嘔吐過程。當您將音樂與引導的視覺結合在一起作為放松和分散注意力的方法來減少焦慮時，嘔吐的程度也大大降低了，使患者每周可以進行三次氣功鍛煉，持續10 周。也可以使用小劑量的地西泮來促進患者情緒的改善。

3.6 預防

在開始任何與腫瘤相關的治療之前，應該充分評估嘔吐的風險，并制定個性化的止吐計劃。在化療之前進行預防性嘔吐治療。療法后接受中度嘔吐風險的藥物患者中，惡心和嘔吐的風險至少持續3 d 和2 d。因此，必須保護它在整個危險時期內不嘔吐[5]。

3.7 治療嘔吐藥物選擇

（1）主要根據抗腫瘤藥物引起嘔吐的風險、以往使用嘔吐藥物的經驗以及患者自身因素進行選擇。（2）對于多藥方案，應基于催吐風險最高的藥物來選擇止吐藥。聯合使用多種催吐劑可以幫助您更好地控制惡心和嘔吐，尤其是在使用嘔吐化療時。（3）在嘔吐的預防和治療過程中，應注意避免嘔吐藥物的副作用。（4）良好的生活方式也可以緩解惡心/嘔吐，比如少吃多餐，選擇健康有益的食物，控制食物攝入，不吃冷的或過熱的食物[6]。（5）應注意其他可能引起或加重腫瘤患者惡心嘔吐的因素：部分或完全性腸梗阻、前庭功能障礙、腦轉移、電解質紊亂：高鈣血癥、高血糖、低鈉血癥、尿毒癥、腫瘤或其他因素引起的胃麻痹，如化療（如Vin Christine）或糖尿病；心理因素：焦慮、預期惡心/嘔吐等。

3.8 嘔吐后（預防失敗）的搶救療法

搶救療法的基本原理是在多個品種中選擇適當的嘔吐劑[7]。（1）重新評估嘔吐的風險、疾病狀態、并發癥和治療方式，并注意與化學療法無關的各種嘔吐原因，例如腦轉移、電解質紊亂、腸梗阻、腸腫瘤浸潤或其他胃腸道異常或其他并發癥。如果治療方案無效，并考慮更換藥物。（2）為有嘔吐危險的患者確定最佳治療方案。難以口服的嘔吐患者可以直腸或靜脈內給藥，并且如果需要，可以選擇幾種藥物的組合，并且可以同時選擇其他程序或方法。（3）考慮在治療計劃中加入勞拉西泮或阿普唑侖[8]。（4）考慮使用奧氮平或甲氧氯普胺代替5-HT3 受體拮抗劑，或在治療計劃中添加多巴胺拮抗劑。（5）確保有足夠的液體供應，保持水和電解質的平衡，并糾正酸堿失衡。（6）除5-HT3 受體拮抗劑外，還可以選擇其他藥物作為輔助治療劑，包括勞拉西泮、屈拉比諾、氟哌啶醇、奧氮平、東莨菪堿、普羅氯嗪和異丙嗪[9]。

4.小結

隨著化學療法數量的增加，惡心和嘔吐的預期發生率趨于增加。當發生預期的惡心和嘔吐時，治療會變得更加困難，因此最好的治療方法是防止其發生。預防的方法是在每個化療周期中盡量減少急性和延遲的惡心和嘔吐的發生[10]。可以進行行為療法，特別是進行漸進性肌肉松弛，全身性脫敏和催眠的訓練，可用于治療預期的惡心和嘔吐。苯二氮卓類藥物可以減少預期的惡心和嘔吐發生率，可用的藥物是阿普唑侖和勞拉西泮[11]。