層級(jí)專業(yè)制整體化質(zhì)控模式對(duì)提升護(hù)理質(zhì)量的臨床研究

朱志輝，梁素惠，魯慧紅，胡玉轉(zhuǎn)

（江門(mén)市新會(huì)區(qū)婦幼保健院，廣東 江門(mén) 529100）

護(hù)理質(zhì)量能直接反映一個(gè)醫(yī)院的整體醫(yī)療水平以及管理質(zhì)量，是護(hù)理管理的核心內(nèi)容和重點(diǎn)所在。護(hù)理質(zhì)量的高低一方面與護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)以及護(hù)理技術(shù)密切相關(guān)，另一方面也與質(zhì)控管理的方法息息相關(guān)[1-2]。護(hù)理部擔(dān)負(fù)著管理醫(yī)院護(hù)理工作的重任，對(duì)護(hù)理質(zhì)量加強(qiáng)管理與控制，使之不斷完善和保持高水平發(fā)展是整個(gè)護(hù)理管理工作的核心，而采取有效的質(zhì)量控制措施是達(dá)到這一目的的重要手段。本研究主要分析本院建立層級(jí)專業(yè)制整體化質(zhì)控模式后的護(hù)理質(zhì)量以及護(hù)患的體驗(yàn)和就診結(jié)局等情況。分析如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本院是一間保健與臨床相結(jié)合兼具教學(xué)和科研功能的二級(jí)甲等專科婦幼保健院。擁有床位300 張，有護(hù)士221 名，本科及以上112 人，主管護(hù)師及副主任護(hù)師以上54 人，建立了科室護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理中心副主任、護(hù)理部三級(jí)護(hù)理管理網(wǎng)絡(luò)。為進(jìn)一步提高臨床護(hù)理質(zhì)量、保證患者的護(hù)理安全，提高護(hù)患的工作和就醫(yī)體驗(yàn)，近三年由在護(hù)理管理委員會(huì)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下的小組質(zhì)控全院護(hù)理工作質(zhì)量轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)層級(jí)專業(yè)制整體化質(zhì)控模式質(zhì)控全院護(hù)理工作質(zhì)量。

1.2 建立一個(gè)完善的護(hù)理質(zhì)控體系

1．2．1 搭建層級(jí)質(zhì)控體系

首先建立長(zhǎng)期長(zhǎng)效的臨床質(zhì)控機(jī)制，采用三級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制體系即護(hù)理部主任--各中心護(hù)理副主任--科室護(hù)士長(zhǎng)。各科室再根據(jù)本科室護(hù)理工作的實(shí)際需要建立科室三級(jí)護(hù)理質(zhì)控體系即護(hù)士長(zhǎng)--質(zhì)控組長(zhǎng)--責(zé)任護(hù)士。此過(guò)程自下向上層層把關(guān)，最后由醫(yī)院護(hù)理部掌控全局。其次是改變質(zhì)控架構(gòu)和質(zhì)控方式，取消全院大部隊(duì)式檢查方式，由各護(hù)理中心按照各自的層級(jí)結(jié)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)控，各層級(jí)發(fā)揮出各自的引導(dǎo)和監(jiān)測(cè)作用；取消版塊式小組跨專業(yè)交叉檢查方式，由本專業(yè)的一組人員按照不同層級(jí)質(zhì)控患者所接受的全部的護(hù)理措施和最后的護(hù)理結(jié)局。再次是一步步做好科室前瞻性質(zhì)量管理三部曲：第一步即高層級(jí)人員負(fù)責(zé)建立本專業(yè)的質(zhì)量建設(shè)，全面重新梳理常用的專科操作流程和護(hù)理規(guī)范、科室制度，逐層培訓(xùn)下一級(jí)護(hù)理人員掌握這些操作流程和護(hù)理規(guī)范、科室制度，并提高她們的認(rèn)知，內(nèi)化她們的行為，嚴(yán)格做到慎獨(dú)。這一點(diǎn)很關(guān)鍵，因?yàn)檎J(rèn)知可以激勵(lì)人們?nèi)プ瞿切┡c目標(biāo)一致的事情[3]。第二步是護(hù)理中心護(hù)理副主任和護(hù)長(zhǎng)組長(zhǎng)組員們逐級(jí)時(shí)刻質(zhì)量監(jiān)測(cè)。

1．2．2 在護(hù)理人員中建立"我的專業(yè)我做主"的理念

強(qiáng)調(diào)內(nèi)行管理內(nèi)行，本專科的護(hù)理專家質(zhì)控本專業(yè)的質(zhì)量；構(gòu)建專業(yè)性強(qiáng)的臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量系統(tǒng)和臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)，其中組織建設(shè)主要是在每個(gè)護(hù)理單元建立三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)；文化建設(shè)是帶領(lǐng)大家建立正確的質(zhì)量觀和評(píng)價(jià)觀；制度建設(shè)是建立核心制度和工作流程；標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)要涵蓋三個(gè)維度即結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)、過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)局標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)必須做到合理、循證、有用、可度量、可行；護(hù)理人力與能力建設(shè)包括建立長(zhǎng)期的、長(zhǎng)效的臨床培訓(xùn)機(jī)制；環(huán)境安全建設(shè)是指以人力物力財(cái)力信息等資源為保障來(lái)營(yíng)造安全的一線工作環(huán)境。

1．2．3 強(qiáng)調(diào)"整體化"質(zhì)控理念

要求質(zhì)控工作側(cè)重檢查臨床的護(hù)理工作是否把患者看成個(gè)體化的社會(huì)人來(lái)看待，是否得到整體護(hù)理成效和良好的護(hù)理結(jié)局，而不是將其所接受到的護(hù)理服務(wù)分成一塊塊地去質(zhì)控護(hù)理效果。同時(shí)強(qiáng)調(diào)，在質(zhì)控時(shí)要把患者和護(hù)士和所處環(huán)境整體性看做一個(gè)工作環(huán)境，包括檢查人力物力信息等資源保證，檢查是否有一個(gè)安全、有序、高效的一線工作環(huán)境，是否從系統(tǒng)上創(chuàng)造了一個(gè)減少護(hù)士發(fā)生工作失誤的環(huán)境。同時(shí)亦強(qiáng)調(diào)質(zhì)控工作的本身要做到"三貼近"：貼近臨床、貼近患者、貼近護(hù)士。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

指標(biāo)分為兩大版塊：其一是將之前質(zhì)控的重點(diǎn)落在護(hù)士的操作是否完成和達(dá)標(biāo)，比如基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、一級(jí)護(hù)理質(zhì)量、急救管理質(zhì)量等等板塊，轉(zhuǎn)變?yōu)樯顚哟侮P(guān)注患者對(duì)于接受到的服務(wù)的體會(huì)感受以及是否安全上來(lái)，包括優(yōu)護(hù)服務(wù)質(zhì)量、護(hù)士掌握病情程度、健康教育成效、隨訪管理成效。每項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)均有3 項(xiàng)屬性，其中的"結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果"屬性由護(hù)理部設(shè)定[4]，其他屬性由檢查者根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)題設(shè)定。其二是將改革之前的分別在做滿意度調(diào)查的院長(zhǎng)接待辦、服務(wù)滿意度小組、優(yōu)護(hù)管理小組等部門(mén)進(jìn)行統(tǒng)合，成立為客服中心，培訓(xùn)調(diào)查人員專職從事滿意度調(diào)查工作。對(duì)照組是回顧性調(diào)取2014年7月至2017年6月采用護(hù)理管理委員會(huì)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下的小組質(zhì)控全院護(hù)理工作質(zhì)量的以上的數(shù)據(jù)，兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS20.0 軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及百分率表示使用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s)表示，患者滿意度比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，其余計(jì)量資料符合正態(tài)分布，方差齊，采用配對(duì)t檢驗(yàn), 以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 實(shí)行層級(jí)專業(yè)制整體化質(zhì)控模式前后護(hù)理質(zhì)量的比較

健全層級(jí)專業(yè)制整體化質(zhì)控模式前后醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量改觀較大，表現(xiàn)為病人得到的優(yōu)護(hù)質(zhì)量、護(hù)士對(duì)病情的掌握、健康教育管理、隨訪管理等方面均大幅度提升，護(hù)理質(zhì)量前后比較具有顯著差異(P<0．O1)。見(jiàn)表1。

表1 層級(jí)專業(yè)制整體化質(zhì)控模式實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量比較（±s )

表1 層級(jí)專業(yè)制整體化質(zhì)控模式實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量比較（±s )

組別觀察組對(duì)照組t P優(yōu)護(hù)服務(wù)質(zhì)量95.62 士3.81 91.31 土3.29-6.189<0.001護(hù)士掌握病情程度98.31 土1.49 92.68 土2.37-7.453<0.001健康教育管理89.42 土4.87 84.90 土3.91-7.117<0.001隨訪管理93.49 土1.15 90.75 土2.67-9.631<0.001

2．2 實(shí)施層級(jí)專業(yè)制整體化質(zhì)控模式前后患者滿意度和護(hù)士滿意度等比較

層級(jí)專業(yè)制整體化質(zhì)控模式實(shí)施后患者滿意度和護(hù)士滿意度明顯高于對(duì)照組，前后比較有顯著性差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．01)。見(jiàn)表2。

表2 層級(jí)專業(yè)制整體化質(zhì)控模式實(shí)施前后護(hù)患滿意度比較（±s )

表2 層級(jí)專業(yè)制整體化質(zhì)控模式實(shí)施前后護(hù)患滿意度比較（±s )

組別觀察組對(duì)照組t P n 168 171得分96．38 士4.11 92.13 土2.27-4.433<0.001 n 123 126得分91.57 土2.42 88.50 土5.50-5.129<0.001患者滿意度 護(hù)士滿意度

3 討論

我國(guó)一直沿用了多年的護(hù)理質(zhì)控模式基本上是護(hù)理部成立護(hù)理管理委員會(huì)，委員會(huì)下成立不同的質(zhì)控小組承擔(dān)全院所有護(hù)理單元的質(zhì)控職能，對(duì)不同科室質(zhì)控的標(biāo)準(zhǔn)是一致的、方法是單一的、交叉質(zhì)控欠缺專業(yè)性，而懲罰式處理又導(dǎo)致瞞報(bào)、非指引式的檢查方式使護(hù)士不知道應(yīng)該如何做事、各小組分頭質(zhì)控時(shí)欠缺整體觀等。故整個(gè)護(hù)理質(zhì)控文化和實(shí)際工作是脫節(jié)的，質(zhì)控一套模式，臨床實(shí)際工作是另一套模式，存在的或已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題得不到徹底解決，常年低水平重復(fù)，難以切實(shí)提高護(hù)理質(zhì)量，也使護(hù)士在工作之余另外應(yīng)付質(zhì)控，所以實(shí)際上阻礙了護(hù)理工作的發(fā)展。

本研究用分層級(jí)分專業(yè)以整體化質(zhì)控的模式來(lái)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)控。強(qiáng)調(diào)質(zhì)控工作人人有責(zé)，要求人人參與，不是自上而下的監(jiān)督和管理，先搭建層級(jí)工作架構(gòu)，主要質(zhì)控人員是最一線的管床護(hù)士自己和小組長(zhǎng)，然后是科室護(hù)長(zhǎng)，最后才是護(hù)理部，這種全員參加的由下而上的模式，調(diào)動(dòng)了每一個(gè)人的職業(yè)尊嚴(yán)感，每一個(gè)人會(huì)主動(dòng)對(duì)自己以及他人的行為規(guī)范且標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)強(qiáng)調(diào)專業(yè)的人做專業(yè)的事，將質(zhì)控行為從工作鏈的尾端走到前端，改變重點(diǎn)質(zhì)控護(hù)士行為的規(guī)范與否，轉(zhuǎn)變?yōu)橹攸c(diǎn)質(zhì)控患者接受護(hù)理服務(wù)的感受如何，從而提前對(duì)一線護(hù)士持續(xù)提供教育、幫助和指導(dǎo)。前瞻性開(kāi)始質(zhì)量管理三步曲，即質(zhì)量建設(shè)、質(zhì)量監(jiān)察/檢查/監(jiān)測(cè)/評(píng)價(jià)、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。在關(guān)鍵的質(zhì)量建設(shè)這一步驟當(dāng)中設(shè)計(jì)好組織建設(shè)、文化建設(shè)、制度建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)、護(hù)理人力與能力建設(shè)以及環(huán)境安全建設(shè)。首先確保護(hù)士知信行一致地執(zhí)行護(hù)理服務(wù)行為，傳遞給患者的職業(yè)行為是專業(yè)、循證、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模瑥亩岣叻?wù)的有效性。突出護(hù)理質(zhì)控工作的專業(yè)化和專科化。把患者看成個(gè)體化的社會(huì)人來(lái)質(zhì)控其得到的整體護(hù)理成效和護(hù)理結(jié)局，不再把患者所接受的護(hù)理服務(wù)分成一塊塊地去質(zhì)控護(hù)理效果。幾條管理技術(shù)創(chuàng)新點(diǎn)相輔相成，相互補(bǔ)充，互相促進(jìn)，不可分離，圍繞科室的存在問(wèn)題進(jìn)行PDCA 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

綜上所述，層級(jí)專業(yè)制整體化質(zhì)控模式對(duì)提升護(hù)理質(zhì)量有明顯的促進(jìn)作用，梳理了質(zhì)控體系，將關(guān)注的重點(diǎn)落在患者的結(jié)局和護(hù)患滿意這一角度來(lái)進(jìn)行質(zhì)控，幫助醫(yī)院更好的進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理。