醫院-社區-家庭聯動機制下腦卒中康復期患者延續護理模式的建立及應用

鐘品悅，吳海銀，韓金鳳，鄭 晶，肖七秀

（廣東省惠州市第六人民醫院，廣東 惠州 516211）

腦卒中70%-80%的病人在發病后表現出不同程度的運動、心理等方面的殘疾和障礙，給社會、家庭和個人帶來沉重的經濟和心理負擔[1]。腦卒中急性期治療穩定后即入康復期，康復護理不僅能使患者得到最大程度的功能康復，且降低醫療成本，被認為是不可缺少組成部分[2]。而對于我國目前的開展形式，尚處于初步的階段，因此對于此類的康復護理的流程，尚缺乏統一的判定標準和服務的流程，因此，對于目前的我國康復形式，采取合適的機制對于患者的康復效果及其的必要。醫院-社區-家庭聯動機制為近期開展獲得效果較好的干預方式，就目前的情況，適用于我國的國情。基于此，本研究選取我院近期收治的此類患者，實施醫院-社區-家庭聯動機制的康復護理模式，獲得滿意的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：腦卒中康復期；知情同意；可配合。排除標準：存在其他影響肢體運動功能和自理能力疾病；精神、智力障礙。選取惠州市第六人民醫院（2020年4月-2021年3月時期）收治120 例腦卒中康復期患者，隨機數字表法分成兩組每組各60 例，干預組實施醫院-社會-家庭聯動機制下延續護理臨床路徑和延續護理模式，男39 例，女21 例，年齡47.5-78.5 歲，平均（52.43±6.25）歲。對照組常規醫院和社區護理，男38 例，女22 例，年齡45.5-78.5 歲，平均（51.74±6.19）歲。在一般資料相對照（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組常規醫院和社區護理。干預組醫院-社會-家庭聯動機制下延續護理：其中醫院-社會-家庭聯動機制下延續護理臨床路徑和延續護理模式建立思路如下：①建立架構：團隊中設護理臨床路徑管理員2 名，健康管理員6 名，制定相關工作職責；②建立延續護理網絡平臺：包括護理臨床路徑管理平臺和健康管理平臺。護理臨床路徑平臺由路徑管理員和醫院、社區醫護人員組建，建立出院患者信息管理檔案，將患者一般情況、隨訪時間、隨訪內容等資料共享；健康管理網絡由健康管理員和社區護士和出院返回家庭的患者及家屬組建，管理員根據所負責患者的康復護理計劃，每日定時推送健康提醒，包括用藥提醒、康復鍛煉提醒、小貼士提醒等；每日10:00-11:00，19:00-20:00 在線答疑；每周以文字、圖片、視頻或語音短信等形式推送腦卒中健康相關知識。干預組患者的醫院-社會-家庭聯動機制下延續護理實施方案如下：以時間為橫軸，護理處置內容為縱軸制定護理臨床路徑，①醫院護理：在患者入院3 天內，責任護士行全面評估及風險篩查，包括健康狀況、生理功能、心理狀態、經濟與社會支持、高風險問題等；住院期間做出院評估，并實施照護，包括疾病知識的教育、照顧技能的指導、康復技能的指導、藥物使用指導、出院回歸場所的準備指導、設備的準備指導。出院前3天，責任護士再次評估患者及照顧者，填寫出院計劃，建檔、轉介，提供出院后照護資訊，包括《腦卒中患者延續康復護理手冊》、微信、咨詢電話。在患者出院第1、3月隨訪及評價；②社區護理：上級醫院每周一次對社區護士進行培訓，包括腦卒中護理核心能力技能、康復技能、心理護理以及相關專業知識等；患者出院前，由責任護士負責聯系社區護士，將患者檔案轉入相應社區，并做好交接；社區醫生、康復治療師、康復專科護士在評估患者后，共同制定個性化的護理計劃；患者在社區期間由社區責任護士負責健康申報；③家庭護理：每日行健康申報，從出院后第1 周開始，前1 個月每周回訪1次，第2、3月每兩周回訪1 次。

1.3 評價標準

比較兩組患者在干預前、干預后的日常生活能力、生活質量，統計護理滿意度、并發癥、非計劃入院率。日常生活評定以Barthel 評分法：包涵日常生活的十個項目，百分制，60分以上提示生活基本可以自理，評分越高表明日常生活活動能力越好。（WHOQOL－100)從6 個領域，1 分消極，5 分積極，0-120 分，分數越高，生存質量越好。

1.4 統計學方法

SPSS 25.0 軟件，以n (%)描述，等級資料秩和檢驗，組間比較χ2檢驗；(±s)描述計量，獨立樣本t檢驗組間；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前、干預后的日常生活能力、生活質量比較

干預前兩組日常生活能力、生活質量相比，差異（P＞0.05）無意義。干預后日常生活能力、生活質量較干預前明顯的提升，干預組高于對照組，差異（P<0．05）有意義。詳見表1。

表1 干預前、干預后的日常生活能力、生活質量比較（±s，分）

表1 干預前、干預后的日常生活能力、生活質量比較（±s，分）

組別干預組對照組t P例數60 60干預前34.17±7.18 33.09±7.42 0.810 0.419干預后70.34±6.76 61.82±4.67 8.032 0.000 t 28.411 25.383 P 0.000 0.000干預前62.32±5.63 63.49±6.14 1.088 0.279干預后92.67±13.09 83.63±11.77 3.978 0.000 t 16.498 11.751 P 0.000 0.000日常生活能力 生活質量

2.2 兩組護理滿意度、并發癥、非計劃入院率對照

干預組對護理的滿意率高于對照組，而并發癥率與非計劃入院率則低于對照組，差異（P<0．05）有意義。詳見表2。

表2 兩組護理滿意度、并發癥、非計劃入院率比較 [n，(%)]

3 討論

由于我國醫療資源較為緊張，越來越多患者出院后選擇重返家庭和社區，其康復期主要在家庭或社區衛生服務機構渡過[3]。考慮到腦卒中患者康復周期長，不能單純地在醫院完成所有的康復的過程，需要在患者出院回歸社區或家庭后繼續接受康復的干預，為患者的健康恢復，打下堅實的基礎。而隨著治療與康復的環境的改變，會出現不同程度的護理風險[4-5]。在我國，從醫院到家庭/社區這一轉移階段是護理研究關注的重點[6]。腦卒中康復期患者的醫院-社區-家庭聯動下延續護理模式屬于臨床新型護理模式，包括了在醫院接受專業且系統的康復干預，在出院后的社區接受專業的康復指導，在回家后可以接受到同樣的康復指導。是一種隨著就醫時間的推移和地點的變換，調動醫院、社區醫療機構、家庭等多方面的力量為腦卒中患者提供持續、不間斷的治療、康復、護理等服務的模式[7-9]。但該模式在我國尚未形成完整的臨床路徑，未能為臨床護理人員提供清晰明確的框架[10]。本研究中，干預后日常生活能力、生活質量較干預前明顯的提升，干預組高于對照組（P<0．05）。干預組對護理的滿意率高于對照組，而并發癥率與非計劃入院率則低于對照組（P<0．05）。因此有必要運用基于臨床護理路徑的管理，建立及應用醫院-社區-家庭聯動機制下腦卒中康復期患者延續護理模式，患者由醫院過渡至社區衛生服務中心階段實行前瞻性評估及提前干預。

綜上所述腦卒中康復期患者，建立并應用醫院-社區-家庭聯動機制下延續護理模式，可改善日常生活能力，提升生活質量與滿意率，減少并發癥與非計劃入院率，效果理想。