腹腔鏡肝切除術與射頻消融術治療原發性肝癌的效果對比

李 永，甘勝紅，柯澤文 (湖北省紅安縣人民醫院肝膽外科，湖北 紅安 438400)

原發性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)是一種危害較大的腫瘤，絕大多數為肝細胞肝癌(hepatocellular carcimoma，HCC)，而手術是其根治的主要手段。自微創技術問世以來，腹腔鏡肝切除術(laparoscopic hepatectomy)與射頻消融術(radiofrequency ablation，RFA)在PHC的治療中大量開展，但到目前為止尚無研究對比腹腔鏡肝切除術與RFA對PHC的治療效果[1-3]。本研究對比了腹腔鏡肝切除術與RFA的治療效果，現報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：回顧性分析我院2015年1月～2018年1月收治的64例原發性肝細胞肝癌患者的臨床資料，依據治療方式的不同分為腹腔鏡組(行腹腔鏡肝切除術)30例和射頻組(行RFA)34例，兩組患者基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經過本院醫學倫理委員會同意。診斷與納入標準:①滿足中華人民共和國衛生部2011年制定的《原發性肝癌診療規范》[4]，且入院后均經肝臟穿刺活檢進一步確診為HCC；②Child-Pugh分級[5]C級以下，BCLC分期[6]B期以下；③單個腫瘤直徑<5 cm或<3個腫瘤時，每個腫瘤直徑<3 cm。

表1 兩組患者的一般資料對比(例，

排除標準:①患者或家屬不同意納入本研究；②腫瘤有肝內及遠處轉移或浸潤肝靜脈及門靜脈；③病理或病案資料缺失。

1.2治療方法:腹腔鏡組：30例患者中19例行完全腹腔鏡(STORZ 26003AA，北京卡爾斯科技有限公司)肝切除術，11例行手輔助式腹腔鏡肝切除術，14例術中同時行切除膽囊。射頻組：34例患者中8例CT引導，26例B超引導，均采用經皮射頻消融術，射頻消融治療儀為TYCO-RFA、美國泰科。以上操作分別由同一高年資副主任醫師完成。

所有患者術后復查肝功能(術后第1、5天必查)，其他根據具體給予輸血、補液、穿刺引流等對癥處理。出院后前3個月每月復查腹部增強CT和肝功能、血常規、血清AFP，以后3年內每3～6個月1次(輻射量超標者改為腹部B超)。若可疑有肝內轉移行腹部增強MRI，若出現骨痛、咯血等癥狀時行骨骼ECT、肺部CT檢查。根治術成功：術后病理顯示切緣陰性；射頻消融成功：術后首次腹部增強CT顯示腫瘤周邊無增強。患者一旦確診為腫瘤復發或轉移則會接受下一輪治療。

1.3觀察指標:記錄患者的手術時間、術中出血量、術后輸血率、ALT和AST(術前及術后第1、5天必查)、術后并發癥或不良反應、住院時間、術后(12 h、24 h、48 h、76 h)疼痛評分(依據視覺模擬量表)。術后開展隨訪：64例患者自開始治療之日計起，以電話進行隨訪，記錄復發及死亡情況。本研究隨訪截止日期為2020年6月30日。

2 結果

2.1兩組患者圍手術期情況比較:射頻組患者手術時間、術中出血量、術后輸血率、術后住院時間優于腹腔鏡組患者，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組不良反應率差異無統計學意義(P>0.05)(腹腔鏡組膽瘺3例，胸腔和肝周積液各1例，肺部和腹腔感染各1例；射頻組發熱4例，腹痛2例，皮膚灼傷、粒細胞缺乏、咳血各1例)。射頻組術后12 h、24 h、48 h、72 h的疼痛程度低于腹腔鏡組，差異均有統計學意義(P<0.05)。術后第1天兩組ALT、AST水平較術前有所升高，至術后第5天時兩組恢復至正常，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2、表3、表4。

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、術后輸血率、術后住院時間、術后不良反應對比

表3 兩組患者術后疼痛評分對比分)

表4 兩組患者手術前、后的肝功能對比

2.2兩組患者隨訪情況比較：64例患者隨訪期為36～61個月，中位隨訪42個月，均完成隨訪，隨訪率100%。

腹腔鏡組7例死亡、2例遠處轉移、8例肝內復發；射頻組17例死亡、4例遠處轉移、20例肝內復發。腹腔鏡組第1、2、3年的復發率低于射頻組，差異有統計學意義(P<0.05);第1年兩組生存率差異無統計學意義(P>0.05)；腹腔鏡組第2、3年的生存率高于射頻組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后3年腫瘤復發率和生存率對比[例(%)]

3 討論

腹腔鏡肝切除術自Gangner于1992年首次報道以來，經歷了從局限切除到近全肝切除、從肝臟單純良性腫瘤到復雜惡性腫瘤等變化，其利用小切口便能清除腫瘤，而且最大限度保留正常組織，但因其造價高、入路小，所以存在術中止血困難、氣體栓塞、操作復雜、器械昂貴等不足[7-10]。既往認為肝臟上葉后段是腹腔鏡手術的盲區，但隨著設備的改進和醫生手術水平的提高，腹腔鏡肝切除術已能成功應用于所有肝段[9-10]。本研究中，腹腔鏡組30例患者術后病理切緣均陰性，射頻組34例術后首次腹部增強CT顯示32例患者達到腫瘤部位完全壞死，2例未完全壞死的患者在第2次射頻消融治療后達到完全壞死。兩組患者術后第1天ALT、AST水平較術前有所升高，但在術后第5天二者均恢復至正常，說明兩種治療方式均為HCC有效的治療方式，而對肝臟造成的一過性損傷一般在術后5d左右均能自行恢復。

本研究隨訪顯示，腹腔鏡組在復發率及術后第2、3年生存率方面優于射頻組。Lai等研究后指出，RFA組的圍手術期并發癥發生率為3.2%顯著低于手術組的25%，RFA組的住院時間以3.8 d少于手術組的6.8 d，RFA組的無瘤生存時間短于手術組，與本研究結論吻合，但兩組最終的總生存率無明顯差異，與本研究存在差異，考慮是手術方式不同所致[11]。

與手術相比，RFA具有出血量和并發癥少、恢復快、安全性高、可重復性操作及住院時間短、患者體驗好等特點[12]，這雖然不能直接改善患者的復發率及生存率情況，但從患者的經濟狀況和心理負擔的方面來考慮，這些因素也能間接影響其生活質量。本研究中射頻組在術后疼痛，減少手術時間、術中出血、術后住院時間和降低輸血率方面優于腹腔鏡組；雖然兩組不良反應的發生率無明顯差異，但腹腔鏡組的不良反應較射頻組嚴重，射頻組予以支持療法即可緩解或消除，而腹腔鏡組須給予經皮膽道引流、胸腔穿刺、輸注白蛋白等特殊治療。另外，RFA的熱效應還能激活機體的特異性免疫系統，使部分熱休克腫瘤抗原對腫瘤組織產生抑制作用[13]。

當然也有研究[14-15]指出RFA有以下不足：①當肝腫瘤的形狀不規則或體積過大時常造成其定位失準，導致病灶殘留；②消融范圍局限，維持熱源中心的溫度70℃10 min其肝內治療半徑0.5 cm，維持溫度達到80～90℃ 25～40 min其肝內治療半徑1.0 cm以上；③射頻電極產生的熱凝和熱效應對腫瘤的血供和正常的肝組織都會造成一定的損傷，這將影響患者的肝功能及化療的開展。因此，RFA多用于形狀規則小HCC的根治和大肝癌及轉移性腫瘤的姑息性治療。

綜上所述，對小HCC患者腹腔鏡肝切除術根治效果、復發率、生存率優于經皮射頻消融術，但經皮射頻消融術具有手術時間短、出血量少、不良反應輕微、恢復快、住院時間短等特點，因此對于具備手術指證年輕肝癌患者建議行腹腔鏡肝切除術；而對于不能或不愿行手術切除的老年肝癌患者建議行射頻消融術等姑息性治療。但本研究并非隨機對照試驗，且有樣本量小、隨訪時間短等不足，需要全國性的、無偏倚的、大樣本的、有足夠統計學意義的隨機對照研究來進一步探討二者的治療效果。