經皮經肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除治療高齡急性重癥膽囊炎的臨床療效

林繼旺 (瀏陽市人民醫院，湖南 瀏陽 413000)

急性膽囊炎為常見急腹癥，患者多在病后2 d內接受急診治療。80%患者因膽囊管阻塞而發病，病后有寒戰、惡心、嘔吐等癥狀[1]。患者因年齡影響，身體機能減退，且合并嚴重疾病，術后易出現危及生命的并發癥，因此臨床應選擇有效手段治療。PTGD序貫LC治療方案可對患者膽道進行快速減壓，緩解相關中毒癥狀，且創傷小，并發癥較少，安全性較高。本研究分析急重癥膽囊炎高齡患者應用PTGD序貫LC治療的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年5月～2019年5月收治的急重癥膽囊炎高齡患者43例為研究對象，隨機分為觀察組(n=22)與對照組(n=21)。納入標準：①經CT、超聲檢查結合癥狀觀察確診；②臨床資料完整；③年齡≥70歲。排除標準：①嚴重臟器疾病者；②依從性極差者。觀察組中男13例，女9例；年齡71～93歲，平均(82.41±2.36)歲；體重42～78 kg，平均(57.69±2.13)kg；發病時間3～70 h，平均(26.49±8.67)h。對照組：男11例，女10例；年齡72～94歲，平均(82.94±2.31)歲；體重43～76 kg，平均(56.17±2.04)kg；發病時間4～68 h，平均(26.68±8.39)h。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2方法：對照組行LC治療。給予麻醉后根據患者病況，可選擇開腹處理，并行抗感染治療。觀察組行PTGD序貫LC治療，該術式操作期間應注意的操作要點有：①在超聲引導下對膽囊床中1/3處穿刺，該部位可有效減少穿刺時對結腸區的損傷，避免膽漏等并發癥出現，還可緩解炎性癥狀，改善中毒及休克情況。②導管應留置4 cm左右深度，可避免導管滑脫以及導管留置過長所致的打折情況，影響導管通暢性。具體操作如下：確診后10 h內手術醫師穿刺時，選擇腋前線與鎖骨中線位置進行麻醉，膽囊前緣與肝臟距離約2 cm，在膽囊頸部進行穿刺。囑患者均勻呼吸，配合治療。注意保護肝臟，回抽腔體內膽汁，將套管推入膽囊腔，放入8F導管，深度約為4 cm，具體置入位置需經超聲確認，以保證準確性。以縫扎方式將導管固定于皮膚，并與引流袋連接。穿刺5 h后應禁食，為保證導管通暢，應給予0.9% NaCl溶液沖洗，給予患者補液、抗感染藥物治療。

在其癥狀恢復較好時，進行LC治療：建立CO2氣腹，在劍突下方取1個主操作孔，供分離鉗、超聲刀、吸引器等進入。在臍旁20 mm處取1個輔助孔，供腹腔鏡探入；在右肋下緣與臍中線交叉處取另一個輔助孔，供分離鉗進行牽引操作。腹腔鏡探查腹內情況后，探入器械將膽囊分離，用電鉤剝離膽囊并行電凝止血，將膽囊從主操作孔取出，并置入引流管引流。

術后對患者相關體征變化進行記錄，給予患者低流量吸氧，并幫助其排痰。適當按摩器肩部，避免因人工氣腹造成腹壓升高，引起高碳酸血癥等并發癥。注意觀察患者引流量情況，防止腹腔出血、膽漏、積液情況發生。另外，應觀察切口是否有紅腫、滲出等不良反應。在腸道排氣后指導患者食粥、蛋白粉等低脂半流質飲食，防止膽汁分泌異常引起的消化不良，日常飲食應少食多餐。病情穩定后應幫助患者下床活動，促進其恢復腸道功能，避免腸粘連、積液等并發癥出現。

1.3評價標準：將兩組臨床指標進行比較，包括調理、手術、出院的時間，體溫、白細胞數量、凝血功能的恢復時間，以及術中出血量等；記錄兩組并發癥情況；兩組疼痛情況采用VAS評分視覺模擬量表評估，共10分，分數越高疼痛感越強[2]。臨床療效分為痊愈(無疾病癥狀，膽囊炎基本吸收)、顯效(無疾病癥狀，影像學相關檢查明顯改善)、有效(癥狀好轉，影像學相關檢查部分改善)及無效(癥狀無改善，外科治療無效)。

2 結果

2.1兩組臨床指標比較：觀察組各項臨床指標均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標比較

2.2兩組臨床療效比較：觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.3兩組患者并發癥情況比較：觀察組并發癥情況(4.55%)少于對照組(19.05%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發癥情況比較[例(%)]

2.4兩組患者VAS評分比較：兩組術前VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后觀察組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者VAS評分比較分)

3 討論

當前我國老齡化日趨嚴重，急重癥膽囊炎高齡患者逐漸增多。由于老年患者免疫力低下，病發初期對臨床癥狀感覺不敏感，且因癥狀不典型而得不到重視，進而影響治療時間，加劇病情，甚至出現膽囊穿孔等情況危害生命安全[3]。患者因年齡因素多伴有高血壓等合并癥，若不及時治療會增加手術風險。急重癥膽囊炎患者因膽囊管阻塞，促使大量細菌在淤積的膽汁中繁殖，進而造成黏膜水腫。臨床表現為嘔吐、發熱、腹痛等。另外，急重癥膽囊炎患者并發癥較多，包括休克、全身性酸中毒等危害性較大的肝膽科急癥。高齡急重癥膽囊炎患者其應激能力、免疫能力均有所下降，且臨床表現不明顯，極大增加了腹腔鏡手術的風險性，并發癥率較高，影響預后。患者多起病急、癥狀嚴重，且體征明顯，老年患者常伴多種疾病。針對該類患者應首先評估手術風險，靜脈滴注抗生素搭配穿刺引流，先行消退炎癥，再擇期手術治療[3]。因此，臨床治療關鍵為改善癥狀，消除感染，并將淤積的汁液引流。

急重癥膽囊炎治療中，選擇開腹手術的高齡患者風險較大，其死亡率可達7%～18%，但如果在急性發病期后，選擇合適時間開展手術，其有效控制死亡率在0.6%～2%[4]。有報道認為[5]，高齡急重癥膽囊炎患者肝內外多合并結石，以往的引流治療僅能緩解癥狀，因此在治療后4～7d，患者腹痛緩解、體溫正常、白細胞及膽紅素指標正常后，再進行腔鏡切除術。本次研究中，觀察組各項臨床指標均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組臨床療效優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結果顯示PTGD序貫LC治療急重癥膽囊炎高齡患者效果顯著，可減少手術風險，促進恢復。分析其優勢在于：①在B超引導下，穿刺時可選擇多脂肪組織的部位，減少肝臟損傷，并預防相關并發癥，減少術中血液流失；②通過術中引流可促進炎性反應消退；③微創術式創傷較小、時間短且出血量少，引流后膽囊壓力可得到有效降低，中毒癥狀有所緩解，從而促進患者康復，減輕長時間住院的經濟壓力[6-7]。

該病患者具有起病急、癥狀重、體征明顯的特點，且患者年齡因素導致其合并其他疾病，對該類患者應做好風險評估，常規穿刺引流后，靜脈滴注抗生素消退炎性反應，再行手術治療，防止患者受病情影響，增加膽囊切除、造瘺的手術風險。本次研究中，觀察組并發癥情況(4.55%)少于對照組(19.05%)，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術前VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組術后VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。可見相較于LC，PTGD序貫LC更適用于急性重癥膽囊炎高齡患者，術后恢復理想，并發癥少，療效顯著。術后經驗總結如下：臨床人員操作前，應使用超聲確定患者膽囊位置及形態，并分析其周圍器官狀況，再確定穿刺點；穿刺點應對準膽囊床1/3處，該處路徑均無較大管道結構，且脂肪組織多，可使穿刺肝組織時更好的通過，減少膽瘺、結腸肝區受損情況發生。穿刺時應避開血管，減少出血情況；在穿刺置管等步驟完成后，應將膽汁抽盡，防止腹腔中存有滲漏膽汁而誘發炎性反應；膽囊引流管應避免過長或過短，過短易發生脫管情況，過長易彎折，降低引流通暢性。另外，患者因病程長且反復發作，其膽囊壁會滲出炎性組織加厚膽囊壁，促進穿刺孔愈合，避免了膽漏情況發生[8-9]。

綜上所述，PTGD序貫LC治療急重癥膽囊炎高齡患者具有突出的效果與安全性，可改善相關臨床指標，提高療效，減少并發癥，值得臨床推廣。