我院外科首次成功獨立開展復發性肝包蟲外囊切除術1例

肝棘球蚴病又稱肝包蟲病，系絳蟲的蚴或包囊感染所致，細粒棘球絳蟲，寄生在狗體內。是終宿主，人、羊和牛是中間宿主，人和人之間不傳染。

病因與病理：目前公認絳蟲有4種：細粒棘球絳蟲，泡狀棘球絳蟲或多房棘球絳蟲，優氏棘球絳蟲和少節棘球絳蟲，主要流行于畜牧地區，在我國新疆，青海，甘肅，寧夏，西藏，內蒙，陜西和四川西部多見，以細粒棘球絳蟲最多見。直接感染主要是與狗密切接觸，皮毛上的蟲卵污染后手經口感染，若狗糞中的蟲卵污染蔬菜或水源，尤其是人蓄共飲同一水源，也可以直接感染。在干旱多風地區，蟲卵隨風飄揚，也有可能發生呼吸道感染，吞噬的蟲卵在腸道內經消化的作用，蟲卵脫殼而出，穿過腸黏膜進入門靜脈系統，大部分蟲卵被阻而留在肝內(25%)，少數可通過肝隨血液流到肺(15%)。進入肝內的棘球蚴僅為囊性結構，刺激周圍細胞反應并形成內囊和外囊。內囊又分為兩層，內層為生發層，長出帶蒂的有生殖細胞的頭節和生發囊。生發囊最終破裂，釋放頭節進入囊液，沉降到底部，稱為囊沙，囊液中的營養成分在子囊和頭節消耗，致蟲體死亡，囊壁鈣化，外層為多層的角質層，有彈性，白色半透明，外囊來自宿主組織形成的一層纖維性包膜，厚可見鈣化，鈣化不一定都意味著包蟲囊死亡。

臨床表現和并發癥：多數患者無癥狀，最常見的癥狀：右上腹鈍痛，偶有腹脹消化不良和嘔吐，常見的體征是：肝脾大，囊內張力較高，波動不明顯，伴有黃疸，發熱各8%：①包蟲破裂；②感染；③過敏癥；④腎小球腎炎。

診斷：在詢問病史時應了解患者居住地區，是否有狗，羊等接觸史。輔助檢查科選擇：①血清學檢查：包蟲囊液皮內試驗陽性率科大90%～95%；②B超；③X線檢查；④CT和MRI。

病歷資料

患者，女，45歲，因肝包蟲術后10年右上腹間斷性疼痛1個月為主訴入院，該患者近1個月以來右上腹無明顯誘因鈍痛，脹痛，無惡心嘔吐，無發熱黃疸。飲食，二便好其他無特殊不適，查體四測正常，營養發育良好，步入病房，自動體位，查體合作，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結不大，頭顱五官端正，無陽性體征，頸軟對稱，氣管居中，甲狀腺不大，胸廓對稱，心肺陰性，腹部略飽滿，右上腹肋緣下可見約10cm長斜形陳舊性瘢痕，右上腹輕度深壓痛未觸及包塊。肝區叩擊痛，肝脾不大，腎區無叩擊痛，腸鳴音正常，其他無陽性體征。有關輔助檢查，三大常規，肝腎功，胸片心電圖均正常，阿克蘇農一師CT及我院CT示肝右后葉前葉囊性病變大小4.0cm×3.8cm。診斷：①肝后葉前葉肝囊腫；②復發性肝右前后葉包蟲可能，入院后第2天行手術，術中可見肝臟下緣，側腹膜，肝臟前葉黏連(系帶狀黏連)給予分束鉗夾切斷大網膜并結扎，肝前葉系帶狀，黏連電刀切斷止血，探查發現包塊在肝臟6、7段顯露欠佳。決定切斷肝圓韌帶，廉狀韌帶，冠狀韌帶后顯露包快，6段約3.5cm×4.0cm，7段約4cm×4.2cm大小先后按常規切除內囊，殘腔雙氧水反復擦凈后決定外囊切除，先用電刀外囊與肝臟組織間隙逐步電切并供應外囊的小血管鉗夾切斷結扎，外囊完整切除后肝臟表面形成凹陷而后創面止血，探查腹腔未發現異常無活動性出血后腹腔置2根引流管與皮膚固定。手術順利，出血不多，血壓平穩，安返病房，術后抗炎補液對癥換藥處理，術后第11天痊愈出院。

討 論

患者既往10年前在地區級醫院做過肝包蟲內囊摘除術，入院前地區級醫院做肝臟CT和B超均報告肝右后葉囊性病變，我院CT示肝右前葉囊性病變，手術所見前后葉6、7段包蟲實事證明有時中小體積的包蟲經CT，B超檢查很難明確診斷，應與既往包蟲手術病史結合分析，臨床經驗有條件做包蟲試驗可明確診斷。

體積中小的4～6cm范圍的包蟲不輸血的情況下在基層醫院可以獨立完成，當然較大包蟲術前備全血或紅細胞懸液，較安全。因既往基層醫院只做肝包蟲內囊切除術，但少部分患者有復發而近幾年來上級醫院已開始做包蟲外囊切除術后復發率很低的報告，因此外科獨立成功開展復發肝蟲外囊摘除術。我縣是一個牧業為主的小縣城，包蟲患者雖然比前幾年明顯減少但此病短時間內不會消失。應繼續開展下去，并在基層醫院開展此類手術，手術步驟不難，任何縣級醫院可以獨立開展此類手術并對各族患者帶來實惠。

參考文獻

1 吳在徳，吳肇漢，主編.外科學.北京:人民衛生出版社，2008，1:516.