甲氨蝶呤預處理輔助治療剖宮產瘢痕妊娠孕婦的臨床價值

劉可可

(尉氏縣人民醫院，河南 開封 475500)

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)又稱為剖宮產瘢痕妊娠，是指既往剖宮產手術孕婦再次妊娠時受精卵著床于子宮下段剖宮產切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠[1]。近年來，隨著我國內剖宮產手術率的不斷增高，剖宮產瘢痕妊娠的發生率也隨之增高；由于剖宮產瘢痕妊娠會導致清宮手術無法控制的大出血、子宮破裂等發風險，因此提高剖宮產瘢痕妊娠的診斷率是婦產科醫生需要關注的重點。目前，剖宮產瘢痕妊娠的治療已經成為研究熱點，但尚無確切治療指南。本研究根據剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(2016)將甲氨蝶呤預處理聯合子宮動脈栓塞術后超聲引導下定點吸胚手術應用于廣泛應用于剖宮產瘢痕妊娠的臨床治療，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年3月～2020年3月尉氏縣人民醫院住院治療的剖宮產瘢痕妊娠患者60例。根據手術方法將患者分成兩組，其中觀察組30例，年齡22～47歲(32.60±8.06歲)。對照組30例，年齡22～51歲(34.44±8.20歲)。兩組患者基線資料具有可比性(P>0.05)，患者簽署知情文件。

1.2 方法

甲氨蝶呤(上海上藥信誼藥廠有限公司,國藥準字H31020644)全身用藥預處理，按照1 mg/kg隔日肌內注射，共注射兩次為一個療程，同時聯合四氫葉酸(按照0.1 mg/kg)肌內注射；1個療程后檢測患者人絨毛膜促性腺激素β水平，同時采用彩色超聲檢查胚胎周圍血流情況。若人絨毛膜促性腺激素β降低程度<15%，胚胎周圍血流無變化則在治療1個療程；若人絨毛膜促性腺激素β降低程度>15%、胚胎周圍血流減少則行子宮動脈栓塞術。

子宮動脈栓塞術：采用經皮穿刺技術，使用明膠海綿顆粒栓塞，子宮動脈栓塞術手術參照子宮瘢痕妊娠診治專家共識(2016)；術后1～2 d在超聲引導下行定點吸胚術。

超聲引導下定點吸胚術：取膀胱截石位，在超聲引導下對宮腔內進行探查，然后在超聲引導下將吸管置入宮底，將宮腔內蛻膜及積血吸出，然后置入子宮下段胎囊進行抽吸，直至超聲提示無胎囊，可見清晰宮腔線。

觀察組患者采用甲氨蝶呤全身用藥預處理，然后采用子宮動脈栓塞術聯合定點吸胚術進行治療；對照組患者則不作術前甲氨蝶呤處理。

1.3 觀察指標

記錄手術時間及術中出血量等手術指標；記錄住院時間、β-hCG轉陰時間及包塊吸收時間。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較(見表1)

表1 兩組患者手術指標比較

2.2 兩組患者結局指標比較(見表2)

表2 兩組患者結局指標比較

3 討論

剖宮產瘢痕妊娠孕婦胚囊著床位置特殊，容易引起清宮手術大出血風險，部分患者甚至面臨子宮切除風險。目前，針對剖宮產瘢痕妊娠臨床上主要采用藥物保守治療以及子宮動脈栓塞術徹底清除病灶[2-4]。其中藥物治療患者需要更長的住院時間，同時人絨毛膜促性腺激素β轉陰時間以及胚囊吸收時間也更長；另外，部分剖宮產瘢痕妊娠孕婦在治療過程中存在反復陰道出血風險，因此單一甲氨蝶呤用藥療效欠佳[2，3]。子宮動脈栓塞術是治療剖宮產瘢痕妊娠的主要方法，尤其適用于人絨毛膜促性腺激素β水平高且絨毛組織活性強的孕婦。定點吸胚術前行子宮動脈栓塞術能促進滋養葉細胞失活，避免手術大出血風險。子宮動脈栓塞術聯合清宮術通過超聲引導定位，能夠動態、直觀的觀察手術過程，保證術中徹底清除病灶，修復瘢痕組織，對于促進孕婦恢復正常月經以及降低復發率具有重要意義[3]。本研究采用甲氨蝶呤methotrexate(MTX)全身用藥預處理，結果顯示能顯著降低手術出血量；同時，觀察組患者β-hCG轉陰時間、包塊吸收時間低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)，提示甲氨蝶呤全身用藥預處理后行子宮動脈栓塞術，然后行定點吸胚術能夠有效阻斷孕囊血供，同時降低大出血風險。甲氨蝶呤全身用藥預處理能夠提高孕囊內局部藥物濃度，通過發揮胚胎毒性作用，加快促進胚囊壞死，加快β-hCG轉陰時間，彌補子宮動脈栓塞術無法清除微小滋養細胞病灶的缺點。但甲氨蝶呤作為抗細胞代謝類藥物，能夠選擇性地作用于S期，因此能夠干擾胚胎滋養細胞分裂，但其還會對對G1/S期細胞也有延緩作用，抑制蛋白質、DNA、RNA合成，因此必須嚴格遵照醫囑用藥，尤其是合并類風濕關節炎，銀屑病等免疫疾病的患者。另外，對于毒副作用反應較大的患者可以聯合使用甲酰四氫葉酸鈣，以減輕其細胞毒性作用。

綜上所述，甲氨蝶呤全身用藥預處理后行子宮動脈栓塞術后定點吸胚術能減少手術出血量，促進胚囊吸收。