糖尿病患者腸內營養治療及血糖管理策略

趙春燕

摘? 要：糖尿病反復高血糖可出現急慢性并發癥。營養不良患者在腸內營養治療中時常會出現高血糖，甚至出現應激性高血糖，給治療帶來很大挑戰。通過綜合管理，選擇糖尿病腸內營養制劑和適宜的輸注方式，對患者進行血糖監測和藥物治療，有利于血糖控制。

關鍵詞：糖尿病;應激性高血糖;腸內營養;血糖管理

中圖分類號：R587? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1009-8011（2021）-10-0190-03

全球范圍內糖尿病（diabetes mellitus，DM）的患病率正在增加，原因包括缺乏體育活動、不良的飲食習慣和遺傳易感性等[1]。此外，由于技術的進步和對血糖認識的提高，有越來越多的人參與到糖尿病篩查中。糖尿病血糖控制不佳易發生慢性并發癥，如腦血管病、較差的活動能力、吞咽功能障礙、機體代謝紊亂、免疫功能降低而誘發的各種感染，需要腸內營養支持（enteral nutrition，EN）[2-3]。進行早期腸內營養，不僅可以促進腸蠕動，對腸黏膜有直接營養作用，還可以刺激生長因子的產生，調控腸道微生態等[4]。目前，早期腸內營養已被證實是比較理想的途徑并得到廣泛的共識[5]。然而，患者在EN治療中發生的高血糖會加速疾病進展，因此，本文對DM患者在接受EN治療中的血糖管理進行闡述。

1? EN的治療現狀

1.1? EN的治療指征

2019年由ESPEN發布的《ESPEN家庭腸內營養指南》[6]推薦對存在營養風險或營養不良的患者給予腸內營養治療。以下任何一項出現，則可確定有營養不良表現，即可啟用腸內營養：l～2周進食量<60%（相當于日常攝入<10 kcal / kg·d）;1周不能進食;每日少攝入600～800 kcal;近1個月體重下降>5%等。

1.2? EN治療中高血糖的患病率及不良影響

腸內營養為患者提供所需的能量、蛋白質、維生素和礦物質等，然而，由于配方不同或重視不夠，往往出現高血糖。有研究[7]顯示，EN患者高血糖患病率達30%～47%，其中一半患者以前未診斷過糖尿病。持續血糖升高會發生氧化應激、炎癥反應、系統組織損傷及胰島素抵抗[8]。

1.3? EN治療中導致高血糖的因素

1.3.1? 腸內營養液導致高血糖

引起高血糖的原因考慮與①營養液在單位時間內輸注速度較快或濃度高;②選用普通腸內營養制劑不合適，碳水化合物比例高等有關。接受EN治療發生高血糖的確切機制尚不清楚。理論上認為，葡萄糖持續暴露于腸道內影響腸促胰島素激素（胰高血糖素樣肽-1（GLP-1 RA）和胃抑制多肽（GIP））的分泌和作用[9-10];肝臟葡萄糖分泌增加;外周組織對葡萄糖的利用率降低等。

1.3.2? 應激性高血糖

應激性高血糖指患者無糖尿病史，在應激狀態下2次以上血糖（空腹）大于6.1 mmol/L或血糖（隨機）大于11.1 mmol/L。應激性高血糖（stress hyperglycemia，SH）機體在感染、創傷時，神經內分泌系統激活，胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺、皮質醇等出現異常分泌，使肌糖原及肝糖原分解增加，外周組織對葡萄糖利用障礙，致使血糖升高。

2? 糖尿病腸內營養制劑的選擇

2.1? 糖尿病專用配方優勢

大多數出版物推薦EN治療使用糖尿病專用配方（DSF），這有助于高血糖患者實現代謝目標[11-12]。Elia等[13]系統評價證實，DSF有利于血糖控制，與標準整蛋白EN制劑相比，喂養后血糖平均降低1.03 mmol/L，血糖曲線下面積也有顯著減少。有研究[14]顯示，對老年糖尿病患者采用DSF（無果糖、富含抗性淀粉和單不飽和脂肪酸），能夠控制血糖并降低心血管風險，預防或延緩糖尿病慢性并發癥發生。

2.2? 糖尿病專用配方的特點

2.2.1? 碳水化合物

《中國糖尿病醫學營養治療指南（2013）》推薦，膳食中能量比例：碳水化合物占比45%～60%，脂肪占比25%～35%，蛋白質占比15%～20%。在DSF中，碳水化合物比例40%～45%，其中麥芽糊精被緩釋淀粉（玉米淀粉、木薯淀粉等）替代。緩釋淀粉通過形成氫鍵聚合物或脂肪-淀粉復合物，延緩水解速率，消化吸收慢，延遲葡萄糖入血，生升糖指數低，減慢血糖升高，無餐后血糖高峰，利于血糖控制。舒曉亮等[15]采用隨機對照（RCT）雙盲法，將170例手術應激高血糖患者分為兩組，研究組采用含緩釋淀粉EN制劑，對照組采用標準整蛋白型EN制劑，治療10天后，研究組餐后2小時血糖水平（2hBG）明顯低于術前和對照組（P<0.05）。熊艷華等[16]采用前瞻性研究顯示，含緩釋淀粉的DSF組的糖化血紅蛋白（HbA1c）、血糖顯著降低，血糖波動減少。

2.2.2? 膳食纖維

在DSF中，含有高比例的膳食纖維（可溶性），其在血糖調節方面的作用：①發酵后在結腸中產生短鏈脂肪酸、丙酸酯、醋酸鹽及丁酸鹽，致使血糖水平降低;②膳食纖維有高黏滯性，延長碳水化合物的消化吸收，抑制葡萄糖在小腸壁的轉運，從而降低血糖。何書勵等[17]研究顯示，相較于普通飲食，富含纖維食物可緩解胰島素抵抗。熊艷華等[16]發現，DSF在改善營養同時，比例較高的膳食纖維（可溶性）和單不飽和脂肪酸可平穩降低血糖，降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。

2.2.3? 果糖

果糖的添加是一個有爭議的問題[14]，一些配方含有中等-低量的果糖（約占碳水化合物的20%），這是因為它的血糖指數低，甜味力強，進入細胞是胰島素依賴性的。然而，一些較新配方不含果糖，避免可能果因糖導致的有害影響（高劑量可能導致高甘油三酯血癥和LDL-C和胰島素抵抗的增加）。

2.2.4? 單不飽和脂肪酸

大多數DSF增加單不飽和脂肪酸（MUFA）比例（大于總能量12%），降低胰島素需要量，使低密度脂蛋白受體的活動增加，加快吸收及清除肝臟LDL-C，具有良好的心血管作用和炎癥調節作用。

3? 高血糖患者的血糖管理

3.1? 血糖控制目標

大量研究顯示，優化血糖水平可以改善患者的臨床結果。然而，對于高血糖癥的最佳治療目標的一致性仍然存在爭議。在接受腸內營養治療的DM或SH者，建議測量血漿和毛細血管葡萄糖水平以及HbA1c。血糖控制目標：餐前血糖6.1～7.8 mmol/L，餐后血糖7.8～10.0 mmol/L[18]。而《中國住院患者血糖管理專家共識》[19]提示，對糖尿病患者分層管理，血糖控制目標個體化。針對75歲以上老人，低血糖高危人群，預期壽命小于5年，合并精神或智力障礙者，應將接受EN患者血糖控制目標放寬，即空腹血糖為7.8～10.0 mmol/L，2hBG或隨機血糖為7.8～13.9 mmol/L。

3.2? 強化治療的利與弊

在一項具有里程碑意義的臨床試驗中，Van den Berghe G等[20]表明，對于危重患者，靜脈注射胰島素治療以達到4.4～6.1 mmol/L的血糖目標，與血糖目標為10～12 mmol/L的標準方法相比，死亡率降低了40%。積極治療對降低住院病人的血糖有立竿見影的好處。然而，在一個大范圍血糖控制（NICE）的后續研究中[21-22]，重新考慮了血糖控制的最佳范圍。在這項試驗中，隨機接受強化血糖控制4.4～6.1 mmol/L的危重病患者，與血糖目標7.8～10.0 mmol/L的患者相比，沒有明顯的優勢，而導致更高的低血糖率和病死率。

3.3? 血糖監測方法

①即時葡萄糖監測（point of care，POC）在血糖監測中，毛細血管血糖監測是首選方法。此種監測方便快捷，能即時反應血糖水平，是目前臨床應用較廣泛的血糖監測方法。對分次輸注EN患者，應在首次飼喂前以及飼喂后4 h分別測1次血糖。在應激狀態或持續靜脈輸注胰島素的患者，需要每小時監測血糖，直到4 h內血糖保持穩定，減少監測次數（1次/2 h）。當血糖控制穩定時，每4 h監測1次[23]。如果調整EN治療（減速、降低濃度、改變輸注方式或中斷等），需要注意監測，避免發生低血糖。②實時連續血糖監測（continuous glucose monitoring，CGM）提供了血糖水平的頻繁測量，以及血糖趨勢的方向和大小。在監測和降低醫院低血糖發生率方面，比POC更具優勢[24]。一些住院患者的研究[25-26]表明，使用CGM并不能改善血糖控制。目前，關于臨床結果、安全性或成本效益方面的數據不足，無法推薦在住院患者中廣泛使用CGM[24-25]，尤其是在危重病護理中的應用。

3.4? EN輸注方式

EN輸注方式由多個學科營養支持團隊合作，根據患者的疾病、喂養管的位置類型和喂養耐受性等情況決定。一般可分為：①營養泵持續滴注;②間歇分次滴注，4～6次/d，200～400 mL/次。分次滴注更適合生理，改善腹脹、腹瀉及降低誤吸風險[27]。有研究[28]顯示，持續滴注對危重癥患者的應激性高血糖和胰島素抵抗（IR）有改善。因此，對血糖明顯升高的EN患者最好采用持續滴注的方式，待血糖平穩，可以改為間歇分次滴注。關注輸注的速度、濃度、溫度及患者的體位角度等，初始營養液應從少量、低濃度、低速度開始，逐漸達到目標熱卡供應量。

3.5? 口服降糖藥

對于2型糖尿病患者，肝腎功能正常，血糖控制較好且病情穩定，經喂養管給予口服降糖藥可以較好地控制血糖[29]，但是要注意藥物相互作用、劑型、與進餐的關系（餐前、餐中）等情況。糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑對老年T2DM患者相對安全。不建議應激性高血糖患者使用口服降糖藥，因為這些患者存在臟器功能不全或血流動力學不穩定的風險。

3.6? 胰島素的應用

對于持續空腹血糖>11.1 mmol/L的患者需要胰島素治療。胰島素治療方式包括：持續靜脈輸注或皮下注射。對急危重病患者，血糖控制主要采用靜脈輸注胰島素，靜脈泵入胰島素，容易達到血糖目標值，但是低血糖發生率會增加，為避免臨床不良事件發生，需要每小時監測血糖，調整胰島素泵入劑量。對間歇分次滴注腸內營養液患者，給予低劑量長效胰島素及餐時短效胰島素[19]。對持續EN患者，每日給予1～2次長效胰島素，其優勢在于胰島素作用時間可持續24 h，操作方便，可有效減少低血糖情況的發生。

4? 結語

在腸內營養治療的患者中，高血糖的發病率很高，臨床醫師應給予重視。根據以上所述，選擇糖尿病專用配方并采取合適的輸注方式，可改善高血糖，同時，根據個體情況，制定控制目標，合理監測血糖并采取有效治療措施，避免低血糖發生。然而，不同糖尿病分型及并發癥對腸內營養制劑選擇及治療方式存在差異，需要更精細化管理。

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