腹腔鏡括約肌間切除吻合術對超低位直腸癌患者保肛率和肛門功能的影響

冷 強，陳 豪，姚 航，王水明，楊文倩

（南京中醫藥大學附屬南京中醫院肛腸科 江蘇 南京 210001）

在消化系統惡性腫瘤中，直腸癌是常見的一種，一般將腫瘤下緣距肛緣距離在5 cm 以內的直腸癌稱為超低位直腸癌，殘死率較高，嚴重威脅患者的生命健康[1]。腹腔鏡Dixon 術是臨床治療超低位直腸癌的有效手段，但保肛率較低，常會影響患者術后肛門功能，具有一定局限性[2]。腹腔鏡括約肌間切除術在一定程度上為保肛手術創造了條件，但哪一種手術方式對于手術效果的提高更有有利，目前在臨床上尚無統一的定論[3]。本研究探討了腹腔鏡括約肌間切除吻合術對超低位直腸癌患者保肛率和肛門功能的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的67 例超低位直腸癌患者開展本次研究，開始時間為2018 年8 月，結束時間為2020 年8 月，所有患者均經病理檢查確診，腫瘤下緣距肛緣距離在5cm 以內，患者委托人自愿簽署手術知情同意書，且排除既往腹部手術史、潰瘍性結腸炎、合并其他惡性腫瘤、嚴重混合痔、手術禁忌癥及臨床資料不全者。本次分組的方法選擇隨機數字表法，患者被分為兩組，對照組33 例患者中男20 例，女13 例；年齡35 ～74 歲，平均（52.76±3.35）歲；體重45 ～77 kg，平均（62.31±3.34）kg；腫瘤距肛緣距離2 ～5 cm，平均（3.81±0.42）cm；TNM 分期：Ⅰ期12 例，Ⅱ期11 例，Ⅲ期10 例；研究組34 例患者中男19 例，女15 例；年齡36 ～76 歲，平均（53.22±3.34）歲；體重44 ～76 kg，平均（62.18±3.52）kg；腫瘤距肛緣距離2 ～5 cm，平均（3.79±0.39）cm；TNM 分期：Ⅰ期11 例，Ⅱ期12 例，Ⅲ期11 例。兩組患者在上述基本資料方面具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法

對照組患者接受常規腹腔鏡Dixon 術治療，研究組患者接受腹腔鏡括約肌間切除吻合術治療，患者取截石位，于臍孔穿刺建立CO2氣腹，腹壓維持在12 ～15 mmHg，置入腹腔鏡，之后分別于右側麥氏點、臍旁左、右腹直肌外緣穿刺作為主操作孔及副主操作孔，于腹腔鏡下探查腫瘤具體位置、大小、淋巴結轉移情況等，患者取頭底腳高位，提起直腸及乙狀結腸系膜，沿腹主動脈切開向下至盆底，高危分離并結扎腸系膜下動脈根部血管，行淋巴結清掃術，沿Toldt’s 間隙分離結腸至側腹膜，切開左側腹膜反折線，采用超聲刀銳性分離直腸后方、側方及前方系膜，游離至提肛肌水平。常規擴肛后對直腸下緣進行荷包縫合，在距腫瘤下緣2 cm 以上處切開內括約肌并于括約肌間間隙向上分離，沿肛門拉出標本，自腫瘤近端進行切除，確保切緣無瘤，之后行結腸肛管吻合術。術后所有患者均行補液、預防感染等支持治療。

1.3 觀察指標

比較兩組患者保肛率、手術相關指標、住院時間、術后并發癥發生率，并于術前1 d 與術后6 個月采用ZGJ-D3 型肛腸檢測儀檢測兩組患者的肛管靜息壓（ARP）、最大耐受容量（MTV）與肛管最大收縮壓（MSP）等肛門功能指標。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件包，P＜0.05 表示差異具有顯著性，以（± s）表示計量資料，組間行t檢驗，以百分比（%）表示計數資料，組間行χ2檢驗。

2.結果

2.1 保肛率比較

研究組患者保肛率為76.47%（26/34），對照組患者保肛率為51.52%（17/33），兩組比較差異性顯著（χ2=4.536，P=0.033）。

2.2 手術相關指標及住院時間

兩組患者手術時間、術中出血量、淋巴結清掃個數、胃腸功能恢復時間及住院時間比較，數據之間不存在顯著性差異（P＞0.05），見表1。

表1 手術相關指標及住院時間（± s）

表1 手術相關指標及住院時間（± s）

組別 例數 手術時間/min 術中出血量/mL 淋巴結清掃個數/個 胃腸功能恢復時間/d 住院時間/d研究組 34 258.38±31.64 109.13±25.78 14.83±2.85 3.43±1.18 8.63±2.12對照組 33 260.72±28.73 107.52±28.54 15.02±2.34 3.65±1.47 7.92±2.25 t 0.317 0.242 0.298 0.677 1.330 P 0.752 0.810 0.767 0.501 0.188

2.3 術后并發癥發生率

研究組患者術后并發癥發生率（8.82%）與對照組（12.12%）比較，數據之間不存在顯著性差異（P＞0.05），見表2。

表2 術后并發癥發生率[n（%）]

2.4 肛門功能改善情況

術前1d 兩組患者ARP、MSP 及MTV 水平比較，數據之間不存在顯著性差異（P＞0.05），術后6 個月研究組患者ARP、MSP 及MTV 水平均顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 肛門功能改善情況（± s）

表3 肛門功能改善情況（± s）

組別 例數 ARP/mmHg MSP/mmHg MTV/mL術前1d 術后6 個月 術前1d 術后6 個月 術前1d 術后6 個月研究組 34 53.28±4.23 42.80±5.17 130.71±12.63 118.72±12.76 137.96±12.63 120.62±12.78對照組 33 52.72±4.36 48.32±5.19 130.62±12.54 126.61±11.22 137.42±13.35 128.58±12.43 t 0.534 4.361 0.029 2.685 0.170 2.583 P 0.595 ＜0.001 0.977 0.009 0.866 0.012

3.討論

超低位直腸癌因距離肛緣較近，手術切除難度大，為最大限度降低術后復發率術中常需切除肛門，使患者術后因喪失肛門功能而導致生活質量急劇下降[4]。因此在手術治療時除了要徹底根治腫瘤、延長患者的生存質量，還需盡可能改善患者的排便失禁情況。肛門內外括約肌及聯合縱肌具有閉合及固定肛管、協助排便運動的作用，當其解剖結構受損后則會嚴重影響肛門排便功能[5-6]。腹腔鏡括約肌間切除吻合術部分或全部切除肛門內括約肌以徹底切除腫瘤，同時通過結腸肛管吻合已達到保肛的效果，但值得說明的是，對于已侵及提肛肌及外括約肌者應慎重考慮該術式，確保手術切除效果[7-8]。本研究結果表明，研究組保肛率為76.47%（26/34），對照組保肛率為51.52%（17/33），兩組比較差異性顯著（P＜0.05）；兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃個數、胃腸功能恢復時間及住院時間比較，數據之間不存在顯著性差異（P＞0.05）；研究組術后并發癥發生率（8.82%）與對照組（12.12%）比較，數據之間不存在顯著性差異（P＞0.05）；術前1d 兩組ARP、MSP 及MTV 水平比較，數據之間不存在顯著性差異（P＞0.05），術后6 個月研究組患者ARP、MSP 及MTV 水平均顯著低于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，腹腔鏡括約肌間切除吻合術可有效提高保肛率，且對肛門功能影響小，值得在超低位直腸癌患者治療中推廣應用。