上海市某社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科病房信息分析

陳云峰，張成人，潘雅萍

（上海市高境鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心 上海 200435）

上海市大多數社區(qū)衛(wèi)生服務中心均設立了全科病房，部分社區(qū)還專門設立了安寧病房[1]，其目的都是為了緩解當前二、三級醫(yī)院“住院難”的問題。社區(qū)醫(yī)院的全科病房承載著集醫(yī)療、護理、康復、養(yǎng)老、臨終關懷等多種功能[2]，收住的患者也具有高齡化、病種多樣化、疾病慢性化等特點[3]；全科病房的存在很大程度上緩解了因上級醫(yī)院高周轉率、高專科性導致的一床難求問題；也讓部分難以收住上級醫(yī)院的腫瘤晚期姑息治療患者有了容身之處；但現今的各社區(qū)衛(wèi)生服務中心綜合病房也面臨著諸多問題；而上海作為我國最早進入老齡化社會，同時也是老齡化程度最嚴重的城市，居民對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合病房的需求更為迫切[4]。故發(fā)現各社區(qū)衛(wèi)生中心全科病房所存在的問題，及探討其改進方式就顯得尤為重要。我院目前全科病房共開設一個病區(qū)，本研究采集2018 年1 月—2020 年12 月3 年內我院所有收住全科病房患者的資料和住院醫(yī)療信息，通過描述性分析探討其相關性，以期發(fā)現潛在的問題，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2020 年12 月我院全科病房住院患者中符合本次研究標準的患者共計261 例，其中男107 例，平均年齡（76.20±11.49）歲；女154 例，平均年齡（85.92±9.36）歲。（1）納入標準：①患者本人或家屬能真實完整提供既往疾病史；②入院后能配合進行各項輔助檢查以明確診斷。（2）排除標準：①住院數據缺失或真實性存在疑問者；②辦理入院當日因各種原因即辦理出院，未進行入院相關輔檢以完善診斷者。

1.2 信息采集方法

通過高境社區(qū)衛(wèi)生服務中心THIS 5 醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（上海金仕達衛(wèi)寧軟件股份有限公司），收集2018 年1 月—2020 年12 月辦理入住登記的患者數據，包括患者的基本信息、診斷信息、住院天數、住院費用、出院原因等。

1.3 觀察指標

（1）電子病歷診斷系統(tǒng)均為《國際疾病分類第10 版》（ICD-10），采集的診斷數據以出院小結的最終診斷為準；為便于統(tǒng)計分析，在整理診斷數據時合并部分診斷名稱；如“高血壓Ⅰ級”“高血壓病”等統(tǒng)稱為“高血壓”；“股骨頸骨折”“髖骨骨折”等統(tǒng)稱為“骨折”；“支氣管肺癌”“胃癌”等統(tǒng)稱為“惡性腫瘤”。（2）日均住院費用=出院結賬總費用/住院天數，不包含患者住院期間護工費用。（3）出院原因根據出院小結信息進行分類，分為正常出院、死亡出院、轉診出院、其他出院。（4）床位周轉率=全年總出院人數/床位數。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料均數±標準差（± s）表示，采用t檢驗、方差分析；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 全科病房患者年齡及人數情況

全科病房2018 年1 月—2020 年12 月住院患者共261 人，年齡29 ～98 歲，性別及年齡分布，見表1。

表1 全科病房患者年齡及人數情況（n=261）

2.2 不同第一診斷住院患者情況

全科病房不同第一診斷住院患者水平比較，診斷排名前10 的疾病為腦梗死、冠心病、腦供血不足、骨折、腦出血后、肺部感染、高血壓、腫瘤、糖尿病、消化道出血；診斷排名前5 位的具體情況，見表2。

表2 不同第一診斷住院患者情況

2.3 合并疾病數量患者情況組間多重比較

同時合并多種疾病診斷的住院患者情況水平比較（納入標準為內外科慢性疾病診斷，如上感、低鉀血癥等急性病診斷不計入內），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 合并疾病數量患者情況組間多重比較

3.討論

自1978 年中國的首輪醫(yī)療改革以來，已經40 多年過去了，在不同階段的醫(yī)改過程中，基層社區(qū)衛(wèi)生機構的定位與責任范圍也在不斷的變化；逐漸形成了目前集醫(yī)療、預防、康復、防保、計生、慢病隨訪于一體的格局[5]，更是在新型冠狀病毒肺炎的疫情防控中發(fā)揮了重要的作用。但是社區(qū)醫(yī)院設立的全科病房與其他科室比較，承擔的責任與發(fā)揮的作用相對遜色不少，這里面有決策層的因素：全科病房的設立投入大，成本高，但收益小，導致許多社區(qū)不愿意開設，或者僅設立數張床應付檢查所用[6]；有患者層的因素：由于擔心社區(qū)的醫(yī)療質量差距，導致部分患者住院意愿不強烈，而另部分又不愿意出院，導致床位始終被占用；有醫(yī)療層的因素：全科病房的醫(yī)護人員配給普遍不足，經常出現1 名醫(yī)生負責整個病區(qū)的情況，導致工作負荷大，無法提供更多更好的醫(yī)療服務[7]。

根據世衛(wèi)組織的判定標準，65 歲以上的為老年人，而上海市作為我國最早進入老齡化社會的城市，也是我國老齡化程度最高的大型城市，面臨的老年疾病、照護養(yǎng)老問題更是突出，我院2018 年—2020 年的住院患者中，老年人也占據了絕大部分，占總人數的86.21%。其住院原因也多種多樣，除了醫(yī)療需求方面的原因，很大一部分都是護理照顧方面的需求入院；究其原因考慮上海也是當初獨生子女政策貫徹實施最好的城市，當下1 對夫妻照顧雙方4 位老人的現象普遍存在，而敬老院又普遍存在醫(yī)療上的短板，導致目前各社區(qū)全科病房的床位還是一床難求。因此，在將來的醫(yī)改中，如何將敬老院的醫(yī)療短板補足，將社區(qū)醫(yī)療機構全科病房還給真正有醫(yī)療需求的患者，也是亟待解決的問題[8]。

而在住院診斷排名前10 位的目錄中，內科系統(tǒng)慢性疾病占據了其中八成，排名前3 位的分別為腦梗死、冠心病、腦供血不足；而且多病共存現象普遍存在，3 種及以上疾病患者占據了總人數的53.64%；但是所患疾病的多寡在住院日均費用上無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），一方面是由于社區(qū)藥品和輔助檢查的匱乏，導致不同種類的疾病、不同輕重的病情，所得到的都是類似的藥物、類似的檢查；而基礎層面的醫(yī)療服務提供下，卻并沒有看到合理的轉診率，無論住院期間出現疾病是需要上級醫(yī)院進一步診斷還是治療，患者本人及家屬都沒有表現出積極的態(tài)度。究其原因：一是向上轉診時并沒有綠色通道，患者仍擔心到人滿為患的三級醫(yī)院漫長的等待就診、等待檢查、等待床位的繁瑣性[9]，而高齡化更降低了疾病尋求進一步診療的欲望；二是向下轉診時同樣需要漫長的等待床位時期，全科病房的低周轉率導致轉出患者回歸時無床可住，在又沒有居家條件的情況下更是一籌莫展；導致了目前雙向轉診的雙向不暢通現象。因此，我市社區(qū)全科病房可以考慮全面與定點二、三級醫(yī)院簽署醫(yī)聯體協(xié)議，開設向上轉診的便捷通道，充分利用上級醫(yī)院先進的診療設備和專科診治技術[10]；同時保留部分固定床位，收住向下轉診的穩(wěn)定患者，消除患者轉診出院的后顧之憂；讓患者真正的獲益。

在整理采集數據時不難發(fā)現，住院患者的人次中，有很大一部分為同一患者的反復住院，占總住院患者的70%以上，我院全科病房目前規(guī)定的通常住院時間為6 個月，而根據本文數據顯示除了少數轉診、死亡和自動出院患者，大都到了住院時間極限才辦理出院，而且很多是在數個社區(qū)的全科病房、護理院之間循環(huán)住院周轉，部分甚至為象征性上午辦理出院手續(xù)，下午再次辦理入院，導致目前我院的住院證登記剛通知到2 年前登記的患者，床位使用率僅為2.42，相當于1 張病床1 年內只能收住2 名患者；這方面除醫(yī)療因素外，也包含著經濟性因素，相對于全自費的社會辦養(yǎng)老院而言，能納入醫(yī)保的社區(qū)全科病房的優(yōu)勢不言而喻。

綜上所述，當前社區(qū)醫(yī)院的全科病房存在定位含糊不清，醫(yī)療優(yōu)勢沒有得到體現的問題，如何明確入院指征，區(qū)分確實需要住院治療及可以居家醫(yī)療護理的患者，同時完善家床服務；提高醫(yī)務人員的自身素質，加快住院周轉，協(xié)調暢通雙向轉診的通道，都是將來全科病房改革時需要解決的問題。