某醫(yī)院輸血申請單填寫存在的問題及原因分析

胡潤琴，邱太華，戴光躍，薛麗萍

（臨滄市人民醫(yī)院輸血科 云南 臨滄 677000）

輸血申請單記錄著患者輸血前的原始狀態(tài)，一方面是臨床醫(yī)生為患者做出輸血決定的依據(jù)，同時(shí)也是具有法律效力的重要醫(yī)療文書。輸血申請單填寫的質(zhì)量反映出醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床規(guī)范用血和科學(xué)合理用血的水平。臨床輸血過程中的任何小環(huán)節(jié)的疏忽都可能導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)，甚至威脅患者的生命。由此可見，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，選擇正確的時(shí)間、正確的血液成分以及恰當(dāng)?shù)膭┝浚M(jìn)行正確的輸注。

1.資料與方法

1.1 一般資料

統(tǒng)計(jì)我院2020 年1 月—12 月11 218 份輸血申請單填寫情況。

1.2 方法

根據(jù)原衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[1]中對輸血申請單的填寫要求對申請單進(jìn)行逐份審核，對不符合要求的輸血申請單進(jìn)行歸類分析。

2.結(jié)果

統(tǒng)計(jì)2020 年1 月—12 月的臨床輸血申請單11 218 份，合格7 844 份，占69.92%，不合格3 374 份，占30.08%；其中，主治醫(yī)師未簽字或漏簽為31.42%；經(jīng)治醫(yī)師未簽字或漏簽字為2.07%；輸血前傳染性標(biāo)志物檢測項(xiàng)目漏填或填寫不完整為26.92%；血漿不合理輸注為20.78%；紅細(xì)胞懸液不合理輸注為14.91%；ABO 血型、Rh 血型填錯(cuò)或漏填分別為0.71%、0.56%；血液品種、數(shù)量未注明為0.65%；輸血史、妊娠史未填寫或漏填為0.56%、0.53%；Hb、HcT、PLT 未填或漏填為0.59%；無臨床診斷為0.30%，見表1。

表1 臨床輸血申請單填寫不合格統(tǒng)計(jì)

3.討論

臨床輸血申請單規(guī)范填寫在輸血安全中有著非常重要的作用，《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》對輸血申請單的填寫有明確的要求，它的質(zhì)量好壞能體現(xiàn)出醫(yī)院規(guī)范及安全合理用血水平，必須引起醫(yī)務(wù)人員高度重視[2]，如果輸血申請單填寫不完整或漏填又未注明原因，輸血科是可以拒接簽收的。

輸血是臨床常用的一種治療手段，在救治患者過程中起著藥物不可替代的作用。由表1 顯示，經(jīng)治醫(yī)師和主治醫(yī)師為同1 人或只有經(jīng)治醫(yī)師而主治醫(yī)師簽字空缺約31.42%，占輸血申請單規(guī)范填寫不合格第1 位，《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中規(guī)定臨床輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同患者血標(biāo)本于手術(shù)前1 d 送到輸血科備血。輸血申請審核審批制度執(zhí)行情況是由于臨床醫(yī)生未嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》[3]的第二十條規(guī)定，規(guī)定要求同一患者1 d 申請備血量少于800 mL 的，由具有中級職稱的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血；同一患者1 d 申請備血量在800 ～1 600 mL 的，由具有中級職稱的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血；同一患者1 d 申請備血量達(dá)到或超過1 600 mL 的，由具有中級職稱的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。此研究不合格部分表現(xiàn)在申請輸血的醫(yī)師不是中級職稱的醫(yī)師，沒有申請輸血的權(quán)限；或具備中級職稱的醫(yī)師申請輸血，但無上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)；或申請輸血的醫(yī)師與上級核準(zhǔn)醫(yī)師是同一級別醫(yī)師；或備血量超過1 600 mL（達(dá)到臨床大量用血標(biāo)準(zhǔn)）時(shí)沒有及時(shí)上報(bào)科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)和醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)的情況。可能原因：（1）臨床醫(yī)生與病床位比例失衡，1 名醫(yī)生管理數(shù)張病床，臨床醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足；（2）可能多數(shù)是剛畢業(yè)的年輕的醫(yī)生，履職年限不足，不得報(bào)考上一級職稱；（3）臨床醫(yī)生思想上重視不足，未及時(shí)取得中級職稱。解決以上這些問題臨床科室可做以下調(diào)整：（1）科室主任積極向院部反映實(shí)際情況，申請協(xié)調(diào)要人；（2）科室做好人才梯隊(duì)建設(shè)，以老帶新的方式快速上軌；（3）用激勵(lì)制度獎(jiǎng)賞按質(zhì)按量按時(shí)考得職稱的醫(yī)師，在薪酬效益方面體現(xiàn)，從而增加大家的積極性。

輸血前傳染性標(biāo)志物檢測項(xiàng)目是判斷患者血液有無傳染性的指標(biāo)，特別“窗口期”的存在已成為威脅輸血安全的主要原因[4]。為減少由輸血引起的醫(yī)療糾紛，明確傳染性疾病傳播的主體責(zé)任，在輸血前就應(yīng)對受血者進(jìn)行傳染性標(biāo)志物的檢查。本研究輸血前傳染性標(biāo)志物檢測項(xiàng)目漏填或填寫不完整為26.92%，占不合格第2位，主要表現(xiàn)在傳染性標(biāo)志物結(jié)果未填寫或填寫不完整或急診申請單未加蓋“綠色通道”印章，可能原因有：（1）進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)同學(xué)、新上崗醫(yī)生對輸血的相關(guān)法律法規(guī)認(rèn)識不足，對輸血申請單規(guī)范填寫的要求模糊不清；（2）還來不及送檢傳染性標(biāo)志物的檢查項(xiàng)目，但患者急需搶救用血；（3）有小部分科室無備血的習(xí)慣，把常規(guī)輸血當(dāng)作急診輸血來辦，等需要時(shí)才送檢，故申請單無檢查結(jié)果可填。

血漿與紅細(xì)胞不合理輸注為20.78%和14.91%，占不合格第3 位和第4 位。血常規(guī)的內(nèi)容有助于輸血科人員判斷患者是否符合輸血適應(yīng)證，從而評估臨床是否屬于合理用血。輸血合理性審核是指輸血科工作人員根據(jù)《臨床輸血申請單》上血常規(guī)和凝血功能檢測值[5]，初步判斷是否符合輸血適應(yīng)證后再了解患者臨床癥狀進(jìn)行的。存在問題：如Hb ＞100 g/L 的患者申請輸注紅細(xì)胞，不符合臨床輸血適應(yīng)證，存在使用安慰血、人情血的現(xiàn)象；或者懸浮紅細(xì)胞與血漿同時(shí)申請，造成輸注全血的現(xiàn)象；或者凝血功能正常，申請血漿用于補(bǔ)充蛋白。血漿輸注主要是用于凝血因子缺乏或凝血功能障礙時(shí)，目前國內(nèi)臨床上血漿用量較大[6]，造成不合理應(yīng)用的主要原因有：（1）臨床醫(yī)生輸血觀念陳舊，誤認(rèn)為血漿不僅可以起到補(bǔ)充各種凝血因子的作用，還可以起到補(bǔ)充白蛋白、免疫球蛋白等各種蛋白成分和營養(yǎng)、擴(kuò)容作用；（2）血漿價(jià)格相對便宜，以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；（3）血漿蛋白制品生產(chǎn)和供應(yīng)不足，血液制品及血漿蛋白成分不能滿足臨床的需求；（4）新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展，如血漿置換、血液透析、人工肝等治療和肝移植手術(shù)中，指征不嚴(yán)，盲目使用大量血漿。

ABO 血型、Rh 血型的正確性是保證輸血安全最重要項(xiàng)目，對輸血科工作人員質(zhì)量控制指標(biāo)要求ABO 血型、Rh 血型鑒定誤差率為0[7]，本研究ABO 血型、Rh 血型填錯(cuò)、空缺不合格率為0.71%和0.56%，其原因：有些患者屬于無自主意識又無家屬陪伴的“三無人員”，病情緊急需要搶救輸血，等不及檢驗(yàn)結(jié)果出來，導(dǎo)致醫(yī)生暫時(shí)無法填寫；也有填寫血型張冠李戴的現(xiàn)象，Rh 陽性錯(cuò)填為Rh 陰性，A 型錯(cuò)填為B 型等。特別緊急情況下要使用血液時(shí)，臨床醫(yī)生可在《臨床輸血申請單》蓋上“開通綠色通道”印章，并簽名；又如輸血史或妊娠史的填寫，不合格率為0.56%和0.53%，既往有輸血史或孕產(chǎn)史可能會干擾紅細(xì)胞血型鑒定[8]，技術(shù)規(guī)范也要求做抗體篩查實(shí)驗(yàn)，給輸血科工作造成困難。如Rh 陰性患者緊急輸血又找不到血源時(shí)，無輸血史的Rh 陰性的男性患者和無生育需求的婦女（抗篩陰性）在患者或家屬知情同意的情況下可輸Rh 陽性血液，以贏得時(shí)間搶救生命；甚至有些醫(yī)生在患者已處于手術(shù)過程中才匆匆忙忙送輸血申請單到輸血科進(jìn)行備血，恰好輸血科儲存血液有限，不能快速有效地提供血液制品，特別是產(chǎn)科胎盤前置的特殊患者引起大出血的情況，這樣一來可能因不能及時(shí)輸注血液導(dǎo)致生命垂危甚至死亡。

綜上所述，為了減少和避免因輸血申請單填寫不規(guī)范或用血不合理而引起的醫(yī)療糾紛的發(fā)生，建議做如下整改：（1）我科工作人員嚴(yán)把輸血申請單規(guī)范填寫質(zhì)量關(guān)，發(fā)現(xiàn)填寫不規(guī)范或漏填，及時(shí)電話與臨床科室溝通，提醒醫(yī)生規(guī)范填寫輸血申請單后再送輸血科備血；急診無意識、無家屬陪伴的“三無”患者需緊急輸血時(shí)，則啟動緊急搶救臨床用血申請程序，備案、記入病歷；（2）繼續(xù)加強(qiáng)輸血管理委員會的職能作用，定期對臨床醫(yī)護(hù)人員做輸血知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并進(jìn)行考核；（3）輸血科協(xié)同病案室定期檢查臨床輸血病歷，檢查結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科，并將納入科室績效考核；（4）繼續(xù)完善輸血科管理系統(tǒng)，以申請單填寫的完整性、規(guī)范性和對申請醫(yī)生、審核醫(yī)師的權(quán)限設(shè)置來限制申請單的生成，最大限度避免人為疏忽的發(fā)生[9]。

填寫輸血申請單這種看起來非常簡單的事情，但談及輸血安全則不容小視。通過對臨床輸血申請單填寫的回顧性分析，查找存在的問題，使臨床醫(yī)生充分認(rèn)識到規(guī)范填寫輸血申請單的重要性，減少因輸血而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛的發(fā)生，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。