術(shù)前血管內(nèi)介入栓塞聯(lián)合開(kāi)顱手術(shù)治療凸面巨大腦膜瘤的效果分析

邱明興，劉壽堂，吳 剛

（柳州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 廣西 柳州 545006）

腦膜瘤是顱內(nèi)最常見(jiàn)的原發(fā)性良性腫瘤，年發(fā)病率約為13/10 萬(wàn)，占原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤24%～30%[1]；其中凸面腦膜瘤占腦膜瘤的12%～18%。有癥狀或巨大凸面腦膜瘤主要采用手術(shù)治療，手術(shù)難度小于顱底腦膜瘤；但巨大的凸面腦膜瘤由于血供豐富，術(shù)中出血量大，可增加手術(shù)難度及并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（巨型富血供腦膜瘤術(shù)前栓塞的臨床應(yīng)用）。術(shù)前介入栓塞供瘤血管可作為手術(shù)切除腦膜瘤的重要輔助手段（術(shù)前超選擇栓塞富血運(yùn)腦膜瘤的臨床療效分析）。既有利于減少腫瘤血供，還可縮小腫瘤直徑。成功的術(shù)前腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞便于分離腫瘤，減少術(shù)中出血，降低手術(shù)難度，縮短開(kāi)顱手術(shù)時(shí)間和提高手術(shù)安全性。本研究旨在術(shù)前介入栓塞巨大凸面腦膜瘤供血?jiǎng)用}在腫瘤切除中的應(yīng)用價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2016 年1 月—2020 年12 月在我院接受手術(shù)治療的86 例凸面巨大腦膜瘤患者臨床資料。根據(jù)不同治療方法將其分為兩組，其中直接開(kāi)顱手術(shù)組41 例，術(shù)前介入栓塞聯(lián)合開(kāi)顱手術(shù)組45 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）大腦凸面占位，腫瘤直徑＞3 cm,術(shù)后病理為腦膜瘤；（2）均成功行開(kāi)顱手術(shù)治療；（3）介入+開(kāi)顱組患者均成功栓塞主要供血血管；（4）臨床資料齊全。兩組均為SimpsonⅠ級(jí)切除并且患者性別、年齡及腫瘤直徑等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組凸面巨大腦膜瘤患者一般資料比較

1.2 方法

術(shù)前介入栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}：從患者右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入導(dǎo)管，數(shù)字減影血管造影了解患者腫瘤供血情況。超選頸外動(dòng)脈來(lái)源的腫瘤供血?jiǎng)用}，選擇PVA 顆粒或明膠海綿栓塞，再次造影確定栓塞效果。開(kāi)顱手術(shù)：術(shù)前根據(jù)影像學(xué)資料確定手術(shù)切口及開(kāi)顱范圍。切除腫瘤時(shí)先對(duì)腫瘤進(jìn)行減容，然后沿腫瘤邊界分離，連帶腫瘤基底附著硬膜全切除。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、輸血率、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。（2）對(duì)比兩組患者癲癇、術(shù)后出血、感染、腦水腫等并發(fā)癥發(fā)生率。（3）出院時(shí)評(píng)價(jià)兩組患者預(yù)后效果，恢復(fù)程度設(shè)“良好、殘疾、植物生存、死亡”4 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤消失、意識(shí)清醒、無(wú)殘疾缺陷視為良好。（4）用Karnofsky（KPS）功能狀態(tài)評(píng)量表、日常生活活動(dòng)能力量表（BI）評(píng)價(jià)治療前后神經(jīng)功能、生活質(zhì)量、日常生活活動(dòng)能力改善情況，KPS 量表、BI 量表總分0 ～100 分，分?jǐn)?shù)越高相應(yīng)狀況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期觀察指標(biāo)比較

介入+開(kāi)顱組患者開(kāi)顱手術(shù)時(shí)間短于直接開(kāi)顱組，術(shù)中出血量少于直接開(kāi)顱組，輸血率低于直接開(kāi)顱組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期觀察指標(biāo)比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

介入+開(kāi)顱組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于直接開(kāi)顱組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組預(yù)后情況比較

介入+開(kāi)顱組良好率高于直接開(kāi)顱組，殘疾率、植物生存率及病死率低于直接開(kāi)顱組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者預(yù)后情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者生活質(zhì)量、日常生活活動(dòng)能力改善情況比較

治療后兩組患者KPS、BI 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者KPS、BI 評(píng)分比較（± s，分）

表5 兩組患者KPS、BI 評(píng)分比較（± s，分）

KPS治療前 治療后介入+開(kāi)顱組 45 60.47±8.95 81.18±11.98直接開(kāi)顱組 41 60.45±8.58 80.26±11.25 t 0.011 0.366 P 0.992 0.715組別 例數(shù)BI治療前 治療后介入+開(kāi)顱組 45 59.74±6.58 79.48±10.27直接開(kāi)顱組 41 59.98±6.65 78.69±10.33 t 0.168 0.355 P 0.866 0.723組別 例數(shù)

3.討論

腦膜瘤是常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤，對(duì)于進(jìn)行性增長(zhǎng)或造成神經(jīng)癥狀的腦膜瘤，其標(biāo)準(zhǔn)治療方案仍是最大程度的安全切除[2]。減少腦膜瘤切除過(guò)程中出血量，是增加手術(shù)安全性有效手段之一。吳鵬程[3]研究表明，在血供豐富的顱內(nèi)腫瘤治療過(guò)程中，開(kāi)顱切除術(shù)前行供血?jiǎng)用}介入栓塞既能滿足腫瘤切除的要求，又可有效減少術(shù)中出血量，進(jìn)行患者顱內(nèi)血管、神經(jīng)保護(hù)提高改善患者預(yù)后。

凸面腦膜瘤的腫瘤供血?jiǎng)用}多為頸內(nèi)、外動(dòng)脈聯(lián)合，但以頸外動(dòng)脈為主，其腫瘤中心血供源自頸外動(dòng)脈，腫瘤周邊包膜血供源自頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈系統(tǒng)。凸面腦膜瘤栓塞前腦血管造影既能了解腫瘤的血供情況，對(duì)頸外動(dòng)脈進(jìn)行超選擇性栓塞，減少術(shù)中出血；又可了解腫瘤周邊靜脈回流情況，提示術(shù)中注意保護(hù)，進(jìn)而減少術(shù)后腦水腫發(fā)生率和程度。腦膜瘤經(jīng)栓塞后，3 ～7 d 出現(xiàn)腫瘤缺血壞死，伴腫瘤體積減少。故有學(xué)者建議栓塞后7 ～10 d 行手術(shù)治療，此時(shí)腫瘤血供少，腫瘤體積縮小，術(shù)中更易切除[6]。然而，腫瘤栓塞后48 h 內(nèi)，腫瘤可能由于缺血導(dǎo)致腫脹。對(duì)于巨大腦膜瘤，其增高顱內(nèi)壓，導(dǎo)致或加重腦疝，危機(jī)生命的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。

本文結(jié)果示：術(shù)前介入栓塞聯(lián)合開(kāi)顱手術(shù)組相比直接開(kāi)顱手術(shù)組，由于出血較少，切除腫瘤過(guò)程中，術(shù)野相對(duì)清晰，止血花費(fèi)時(shí)間較少，整體手術(shù)時(shí)間明顯縮短，可從側(cè)面表明栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}降低了手術(shù)難度。在基層單位不時(shí)出現(xiàn)用血緊張的大環(huán)境下，輸血減少不光對(duì)患者有益，還對(duì)節(jié)約社會(huì)資源有重要意義。盡管有文獻(xiàn)報(bào)道介入栓塞聯(lián)合開(kāi)顱手術(shù)治療可降低腦膜瘤患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和增加切除率，但本研究?jī)山M患者均達(dá)到Simpson Ⅰ級(jí)切除，術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)后無(wú)顯著差異[4]。可能于樣本量較少和腫瘤部位有關(guān)，對(duì)于這些問(wèn)題仍需進(jìn)一步深入研究。

雖然介入栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}可給開(kāi)顱手術(shù)帶來(lái)諸多益處，但其本身作為高危有創(chuàng)操作，亦存在一定風(fēng)險(xiǎn)，如側(cè)支循環(huán)血供減少或顱內(nèi)正常血管誤栓所致神經(jīng)功能缺損甚至偏癱等[5]。所以并非所有凸面腦膜瘤切除手術(shù)術(shù)前都需要進(jìn)行腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞。應(yīng)根據(jù)患者腫瘤血供情況和血管情況綜合評(píng)估。

綜上所述，凸面巨大腦膜瘤開(kāi)顱術(shù)前介入栓塞供血?jiǎng)用}是一項(xiàng)安全、有益的輔助治療手段，能明顯減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，降低輸血概率及輸血量，減少住院時(shí)間。