本院區醫務人員促甲狀腺激素參考范圍的建立

劉少正 張 青 張 慶 葉斌華

南昌大學第一附屬醫院核醫學科，江西南昌 330006

甲狀腺疾病是臨床常見的一種疾病，在臨床中常見甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退。國外研究報道[1]亞臨床甲狀腺功能減退的患病率隨著年齡增加而增加，亞臨床甲狀腺功能減退的患病率在＜60歲的人群中為2%～10%，在≥60歲的人群中為6%～20%。據報道[2]，中國有2億多甲狀腺疾病患者，甲狀腺功能亢進患病率為1.3%，甲狀腺功能減退患病率為6.5%。有研究報道醫務人員甲狀腺疾病檢出率可高達30.76%[3]。由于甲狀腺疾病的癥狀常常是非特異性的，尤其是醫務人員由于工作繁重，工作壓力大，使得一部分甲狀腺疾病患者無法得到及時準確診治，而促甲狀腺激素（TSH）是最敏感和最特異的診斷指標之一[4]。由于很多患者癥狀不明顯或處于亞臨床狀態，正常水平并不一定代表組織特異性甲狀腺激素狀態，因此要求臨床工作中收集健康人群的數據，建立合適TSH參考范圍。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年7—12月在南昌大學第一附屬醫院進行體檢的1163名體檢醫務工作者。納入標準：在本院進行健康體檢醫務工作者。排除標準：①甲狀腺疾病個人史或家族史；②近期使用影響甲狀腺功能的藥物；③TPOAb＞34 IU/ml與TGAb＞115 IU/ml；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤年齡＜18歲；⑥數據資料不完整。經排除標準后，共錄入1045名體檢者數據。

1.2 方法

根據所收集的數據，評估TSH參考范圍。按性別進行分組，再利用不同年齡段進行分組，具體如下：女性組按年齡段分為≤29歲，30～39歲，40～49歲，50～59歲，≥60歲組；男性組進行同樣分組。比較不同性別、年齡段TSH參考范圍差異。

1.3 試劑、儀器及檢測方法

采用羅氏Cobas e601化學發光檢測儀及配套試劑盒。實驗室每天均進行嚴格室內質控，且均符合要求后進行標本檢測。肘靜脈采集血液，采血時間為上午8～10點，血液保存時間為2 h。檢測甲狀腺功能五項，包括游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、TSH、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）及甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）。

1.4 統計學分析

應用SPSS 17.0統計學軟件進行統計分析。計算各年齡段及性別TSH的中位數、平均數和標準差。利用95%參考區間評估正常參考范圍，K-S檢驗方法進行TSH數據正態性檢驗，不同性別以及年齡組間分別使用Mann-Whitney檢驗、非參數檢驗（Kruskal-Wallis檢驗），P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TSH參考范圍

共計入選1163名體檢者，通過排除標準，刪除不符合標準的118名體檢者數據，錄入1045名健康體檢者，男635名，女410名，平均年齡（39.5±13.8）歲。對TSH分布進行正態性檢驗，發現TSH數據呈非正態分布，因此采用95%參考區間計算，最后所得TSH參考范圍為0.72～5.46 mIU/L。

2.2 不同性別、年齡組間比較

≤29歲女性的TSH參考范圍高于男性，差異有統計學意義（P＜0.05）；其余年齡段男女間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。男、女總體參考范圍分別為0.70～5.2 mIU/L、0.73～5.6 mIU/L，通過Mann-Whitney檢驗，差異有統計學意義（Z=-2.067，P＜ 0.05）；同一性別各年齡段間差異使用K-W檢驗，男性組差異有統計學意義（H=11.44，P=0.02 ＜ 0.05）。見表 1。

≥60歲男性體檢者TSH值與各年齡段比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；≥50歲女性體檢者與＜50歲各年齡段比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；而≥50歲女性體檢者與≥60體檢者比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同性別、年齡組間比較

3 討論

TSH是垂體前葉分泌的主要激素之一，是反應下丘腦-垂體-甲狀腺軸的敏感指標，對甲狀腺疾病診斷具有重大意義，然而不同性別、年齡段TSH參考范圍卻具有一定爭議，因此越來越多研究者開始逐漸重視，并進行深入研究。有研究[5-6]認為TSH的上限應該由原來的4.0調整至2.5，因為原來的4.0會導致很多亞臨床甲減患者漏診，延誤治療時機；而有研究[7]認為無需進行調整，因為這可能導致某些患者過度治療。研究報道[8]每250個TSH測值中就有1個是可能錯誤的。TSH臨界值的引入使甲狀腺疾病的診斷具有分類性，因為即使TSH的上限輕微升高或降低，也可能導致患者貼上甲狀腺疾患的終身標簽，因此帶來了一定爭議。TSH值略高于或低于參考范圍（其他甲狀腺激素在其范圍內）可能適合該個體，但仍可能導致亞臨床甲狀腺疾病的診斷。

TSH的參考范圍直接決定診斷與治療的方案，對顯性甲狀腺功能不全的治療無爭議，人們普遍認為這種情況應該得到治療[9]。然而在TSH臨界值情況下，如何進行治療仍然存在爭論。目前歐洲指南建議對年輕且伴有類似于甲狀腺功能減退癥狀和輕度TSH升高（＜10 mIU/L）患者進行左旋甲狀腺素治療[10]，在這些年輕患者中，TSH升高的程度明顯，無論是否出現癥狀，都需要用左旋甲狀腺素治療。而對于高齡患者使用隨訪觀察方法，必要時使用左旋甲狀腺素干預[11]。這個觀點與Jasim等[12]的類似，此研究結果源于TSH參考范圍與心血管事件關系研究發現：過度降低TSH水平會加劇心臟事件的發生。

Jasim等[12]研究發現，隨著年齡增加，TSH參考范圍在逐漸上升，與本研究并未完全一致，本研究女性≥50歲或男性≥60歲體檢者TSH值與其他年齡段比較更高，差異有統計學意義，而在其他年齡段并未觀察到隨著年齡的增長TSH參考范圍也逐漸上升。宋新等[13]研究指出，臨床角度出發，沒有必要按年齡進行分組設定參考區間，這與本研究結論部分重合，由本研究結果可以看出，60歲以下男性醫務人員以及50歲以下女性醫務體檢者在不同年齡段并無差異，因此也無需進行使用年齡段分層的TSH參考范圍。但針對60歲以上男性以及50歲以上女性體檢醫務人員，可考慮建立新的參考范圍。同時Onsesveren等[14]研究指出兒童或嬰幼兒需要進行年齡分層。

本研究的醫務人員TSH值參考范圍為0.72～5.46 mIU/L，高于本實驗室原參考范圍目標值（羅氏方法0.27～4.2 mIU/L），同時也高于本科室根據本地區研究[15]的參考范圍0.59～4.95 mIU/L，這進一步支持TSH的范圍應由個體化方案確定，并且應使用自己的正常人群樣本，尤其是對于醫療人群，而且由于男女之間TSH參考范圍具有明顯差異，應該分類（按性別）使用參考范圍。

現代生活工作壓力較大、飲食結構等多種因素均有可能影響甲狀腺功能，從而導致甲狀腺功能的異常率呈明顯上升趨勢，本研究的受試者主要源自醫務工作者健康體檢，根據本研究收集數據顯示，甲狀腺疾病發生率約10%。醫務人員長期暴露在高強度、快節奏的工作和生活環境中，容易導致內分泌失調，進而引發疾病。另外有研究[16]報道其所在醫務人員甲狀腺結節患病率較高，對于高發人群應積極進行健康宣教，倡導健康的生活習慣，自我調整情緒，減輕精神壓力，減少甲狀腺結節發生。一項研究報告[17]稱醫務人員是甲狀腺疾病的高危人群。對檢查結果異常者，應給予足夠的重視和隨訪，以達到早期診斷及治療甲狀腺疾病目的。因此建立合適TSH參考范圍是非常有必要的。