靶點穿刺PKP手術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折療效分析

田永剛，韓立強，王銅浩，劉智，郭樹章

隨著我國醫療水平的不斷提高，人均預期壽命逐漸延長，社會老齡化進程相應加快，老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折發病率逐漸上升［1］。盡早恢復站立及行走對于提高老年患者生活質量、減少致死性并發癥至關重要。經皮后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）創傷小、療效好、恢復快，是目前公認的治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的安全有效的微創技術，廣泛應用于臨床［2］。但是，該技術尚有不足之處，骨水泥滲漏及鄰椎骨折的并發癥時有發生，且隨著骨水泥注入量的增加，其發生風險也隨之加大［3-4］，影響了PKP 的應用及臨床療效。鑒于此，筆者提出靶點穿刺PKP治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折，在保證手術療效的基礎上減少骨水泥注入量，取得良好臨床療效，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月—2018年12月天津市第三中心醫院骨科收治的采用靶點穿刺PKP 治療且獲得2 年隨訪的118 例骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者作為靶點穿刺組，其中男39例，女79例，年齡62～87歲，平均73（69，77）歲。選取2015年1月—2016年12月收治的行常規PKP治療且獲得2 年隨訪的107 例患者作為常規手術組，其中男35 例，女72 例，年齡62～87 歲，平均74（69，77）歲。2 組患者年齡（Z=0.495）、性別比例（χ2=0.003）差異無統計學意義（均P＞0.05）。骨質疏松的診斷參照世界衛生組織推薦的骨質疏松診斷標準。納入標準：年齡＞60 歲；單節段胸腰椎壓縮性骨折。排除標準：伴有脊髓損傷或馬尾神經損傷；既往有胸腰椎疾患；有胸腰椎手術史；有影響術后康復的嚴重內科疾患。

1.2 手術方法

1.2.1 靶點穿刺組 靶點確定：CT檢查可明確骨折線時，骨折線即為穿刺之靶點；CT檢查未見明顯骨折線時，以MRI抑脂像顯示傷椎信號最高處為穿刺靶點。穿刺路徑設計：根據CT或MRI確定的靶點，在X線側位片上標記與之對應的位置（椎體矢狀位骨折線），以此骨折線的前中1/3 處盡量平行骨折線向椎弓根引一條直線，要求該直線全程位于椎弓根內，其與椎弓根關節突移行部位的交點即為術中椎弓根外緣的進針點，所作直線即為穿刺路徑。手術操作：患者取俯臥位，C型臂透視定位傷椎預穿刺椎弓根體表投影，采用經椎弓根入路，皮膚切口位于椎弓根體表投影外側緣外1 cm，1%利多卡因局部浸潤麻醉至傷椎關節突關節周圍，按術前設計椎弓根進針點及穿刺路徑置入穿刺針，透視見穿刺針正位位于椎弓根內緣，側位位于椎體后緣時，再將穿刺針進入椎體直達靶點處，置入工作套管，骨鉆疏通骨性通道，置入球囊，逐漸擴張，透視下見椎體高度復位滿意后，取出球囊，透視下注入聚丙烯酸甲酯骨水泥（意大利Tecres S.P.A），當骨水泥充填滿意且骨水泥基本居中后結束骨水泥注入，間斷旋轉套管直至骨水泥凝固，拔出套管。若術中見骨水泥充填未超過中線，則于對側穿刺，行骨水泥充填。

1.2.2 常規手術組 采用常規穿刺方法，經椎弓根途徑，僅要求安全穿刺進入椎體，骨水泥充填滿意即可。

1.3 術后治療及隨訪 患者術后24 h即可佩戴支具下地行走鍛煉，行骨質疏松規范化治療，術后2周指導患者逐漸開始腰背肌功能康復鍛煉，支具佩戴3個月。采用電話隨訪方式，隨訪24個月。如患者腰背部再次出現明顯疼痛，預約至門診行X線片、CT或者MRI檢查。

1.4 觀察指標 詳細記錄手術時間，術中出血量，術前、術后疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），傷椎術前、術后椎體高度，骨水泥注入量，骨水泥滲漏及鄰椎骨折情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行數據分析。非正態分布計量資料采用中位數和四分位數［M（P25，P75）］表示，組間比較采用秩和檢驗，手術前后指標比較采用符號秩和檢驗；分類變量采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準取α=0.05。

2 結果

2.1 手術情況及并發癥 所有患者均順利完成手術，見圖1、2。術中無骨水泥過敏反應，無肺栓塞并發癥發生。術后康復順利，無手術部位感染。靶點穿刺組單側穿刺112 例，雙側穿刺6 例；骨水泥滲漏18 例，其中椎體前方滲漏8 例，椎間隙滲漏4 例，椎管內滲漏3 例，椎旁血管滲漏3 例，均未出現明顯臨床癥狀，不需特殊處理。常規手術組單側穿刺95例，雙側穿刺12例；骨水泥滲漏21例，其中椎體前方滲漏8例，椎間隙滲漏5例，椎管內滲漏5例，椎旁血管滲漏3 例，均未出現明顯臨床癥狀，不需特殊處理。隨訪期間靶點穿刺組出現鄰椎骨折5 例，其中上方椎體骨折4 例，下方椎體骨折1 例，再次行PKP手術治療；常規手術組出現鄰椎骨折8例，其中上方椎體骨折6 例，下方椎體骨折2 例，再次行PKP 手術治療。

2.2 2組術中及術后相關指標比較 靶點穿刺組骨水泥注入量少于常規手術組（P＜0.01）；2 組在手術時間、術中出血量、骨水泥滲漏率及術后鄰椎骨折發生率方面差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。2組間術前、術后VAS 評分和椎體高度差異無統計學意義（P＞0.05）；2 組術后VAS 評分均較術前明顯降低，術后椎體高度均較術前增加（P＜0.01），見表2。

Fig.1 The target puncture PKP for the treatment of osteoporotic lumbar vertebral compression fracture圖1 靶點穿刺PKP治療骨質疏松性腰椎壓縮性骨折

3 討論

PKP可以快速消除骨質疏松性椎體壓縮性骨折引起的疼痛，且兼具微創的優點，從而使患者盡快恢復日常活動，避免臥床引發相關并發癥，因而在老年患者中得以廣泛應用并取得良好療效。其止痛機制已得到公認，即骨水泥的強化作用可固定傷椎內微骨折，增加椎體強度，緩解疼痛；骨水泥在聚合時的放熱反應以及骨水泥自身的細胞毒性作用可致神經末梢壞死，減少痛覺神經末梢的刺激作用，緩解疼痛。該技術雖已較為成熟，但仍有很多細節問題值得探討。

Fig.2 Traditional PKP in the treatment of osteoporotic lumbar vertebral compression fracture圖2 常規PKP治療骨質疏松性腰椎壓縮性骨折

Tab.1 Comparison of intraoperative parameters,intra-and post-operative complications between the two groups of patients表1 2組患者術中指標及術中、術后并發癥情況比較

3.1 骨水泥分布及用量 骨水泥的分布及用量一直是PKP研究的重點。目前的研究集中于骨水泥體積、骨水泥充填率以及分布形態等方面對療效的影響［5-7］，而缺乏對骨水泥最佳分布位置，以及如何使骨水泥分布到最佳位置的研究。骨折導致椎體強度和穩定性喪失，骨折部位的微動是引起疼痛的主要原因，站立時可因重力導致骨折部位進一步塌陷。因此，對于骨質疏松性椎體壓縮性骨折，骨折部位最需要骨水泥的充填，也是充填的最佳位置。為此，筆者提出采用靶點穿刺PKP治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折，將骨水泥直接充填于骨折部位，對骨折起到更好的固定作用，并恢復骨折部位的椎體強度。該術式骨水泥注入位置位于骨折處，骨水泥優先充填骨折部位，然后向周圍散開并與周圍正常骨質鉚合固定。術中在骨折周圍正常骨質內見到骨水泥即可停止注入。常規手術組因為骨水泥注射部位并不位于骨折處，術中為了骨折部位獲得足夠的骨水泥，往往需要更多的骨水泥注入量和更高的注射壓力。本研究采用靶點穿刺PKP 治療118 例患者，骨水泥用量較常規手術組的107 例患者減少，并且在較少骨水泥用量的情況下取得了與常規手術相似的癥狀改善效果，證實骨水泥填充骨折部位是患者癥狀緩解的關鍵，采用靶點穿刺有助于減少骨水泥的用量。

3.2 關于骨水泥滲漏 關于骨水泥直接注入骨折部位是否增加骨水泥滲漏風險，目前存在爭議。有研究認為椎體周壁骨折是骨水泥經骨滲漏的危險因素［8-9］；而Tanigawa等［10］通過體外實驗發現椎體裂隙并不增加骨水泥滲漏率。唐晶晶等［11］研究亦表明無論有無椎體裂隙，骨水泥總體滲漏率都是相似的，不同的只是骨水泥滲漏的部位。究其原因，骨水泥滲漏的途徑包括經椎基底靜脈、經骨皮質和經椎體節段靜脈，經骨滲漏只是其中一個途徑。骨水泥滲漏受骨水泥的劑量、注入壓力以及骨水泥形態等多因素的影響［3］。本研究發現，靶點穿刺組由于骨水泥直接注入骨折部位，所需骨水泥量相對更少、注射壓力小，且由于球囊擴張時部分封堵了椎體皮質骨折破口，骨水泥滲漏并不多見（18/118）。

由于過多的骨水泥注入量與骨水泥滲漏相關，隨著骨水泥注入量的增多，滲漏的發生率也隨之升高［12］，因此減少骨水泥的注入量有助于降低骨水泥滲漏的風險。本研究中，盡管靶點穿刺組減少了骨水泥用量，但滲漏率與常規手術組相比差異無統計學意義，這可能與本研究樣本量較小有關。靶點穿刺PKP能否在減少骨水泥用量的同時降低骨水泥滲漏的風險，尚需更大樣本量的觀察與研究。

3.3 關于鄰椎骨折 過多的骨水泥注入量可導致傷椎剛度增加、骨折復位后傷椎高度及Cobb角恢復過大，鄰椎骨折概率會隨之增高［4，12］。因此，減少骨水泥的注入量有助于減少鄰椎骨折的發生。本研究中靶點穿刺組骨水泥注入量較常規手術組少，但是隨訪期間鄰椎骨折發生率（5/118）與常規手術組（8/107）相比無明顯差異。這可能與本研究中2組病例的復位效果相似，且患者多為高齡，活動能力下降以及術后隨訪時間短有關。

Tab.2 Comparison of VAS scores and vertebral height before and after operation between the two groups of patients表2 2組患者手術前后VAS評分和椎體高度比較 ［M（P25，P75）］

3.4 關于靶點穿刺PKP 手術的復位效果 本研究中，2組患者手術后傷椎高度均較前增加，說明兩種術式對傷椎均有一定的復位效果。理論上，靶點穿刺組由于穿刺、球囊擴張及骨水泥注入均位于骨折部位，骨折復位效果應更加明顯，但本研究中2組術前、術后椎體高度差異并無統計學意義，說明兩種術式對傷椎的復位效果相似。筆者認為這與本研究病例均為高齡患者，骨折應力小、傷椎壓縮程度輕有關。

3.5 存在的問題 本研究隨訪時間短，且缺乏隨訪期間手術椎體形態學變化等影像學資料。靶點穿刺PKP的長期有效性及相對于常規手術的優勢需要更長時間的隨訪研究，特別是對手術椎體術后形態學變化的隨訪研究。

總之，采用靶點穿刺PKP 治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折，將骨水泥充填于骨折椎體最需要強化的部位，在保證手術療效的基礎上減少了骨水泥用量，取得了良好的近期臨床療效，是對原有PKP手術的改進和完善。