腹腔鏡脾部分切除術和全脾切除術在脾良性占位性病變中的應用效果

鄔迪，張悅，安勇，陳學敏，陳衛波

脾良性占位性病變主要包括脾囊腫、脾脈管瘤、脾錯構瘤、脾膿腫等，傳統治療方法是全脾切除術（total splenectomy，TS），但TS 術后容易引起敗血癥、血栓栓塞、肺動脈高壓等嚴重并發癥［1-2］。1905 年White 等［3］首 次 提 出 了 脾 部 分 切 除 術（partial splenectomy，PS），試圖保留脾臟部分功能，但并沒有得到快速普及。隨著對脾臟生理、解剖的進一步認識和微創、快速康復外科理念的興起，腹腔鏡全脾切除術（laparoscopic total splenectomy，LTS）和脾部分切除術（laparoscopic partial splenectomy，LPS）逐漸應用于臨床［4］。由于脾良性占位性病變相對少見，既往研究多為個案報道。本研究通過回顧性分析，比較LTS 和LPS 治療脾良性占位性病變的近期療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集蘇州大學附屬第三醫院肝膽胰外科2016年2月—2018年2月收治的脾良性占位性病變（直徑≥5 cm）患者52 例。納入標準：心肺功能正常且能耐受全身麻醉；單發病灶；住院期間接受LTS或LPS。52例患者均為健康體檢時發現脾占位，均無明顯癥狀。根據占位位置分為2組，病變位于脾的中間或靠近脾門時，采用LTS 術式（30 例）；病變位于脾的兩極時，采用LPS術式（22例），其中10例位于脾上極，12例位于脾臟下極。

1.2 手術方法 所有患者術前均行腹部增強CT或MRI明確病變部位，并通過脾動脈血管重建明確脾葉血管走行。全麻后將患者雙下肢分開，呈大字位，主刀醫師和助手分別站在患者兩側，扶鏡手站在患者兩腿中間。腹內壓維持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。在臍右下方置入12 mm穿刺器作為觀察孔，另外4個穿刺器放置在腹部左右兩側作為手術孔，見圖1。

Fig.1 The location diagram of puncture hole圖1 穿刺孔的位置擺放示意圖

LPS：對脾門進行精細分離，并用Hem-o-lok夾閉通向脾上極或下極的血管（圖2A）。可見脾出現明顯的缺血線（圖2B）。用超聲刀在缺血線內側5～8 mm 處離斷脾組織（圖2C）。離斷后主刀醫師手持雙極電凝器和吸引器止血，助手負責將創面暴露及使用沖洗器沖洗創面。最后用電凝鉤或超聲刀切開脾周韌帶和粘連，將標本小心放入標本袋（圖2D），標本袋自臍部切口完整取出。脾窩放置引流管，縫合操作孔，將患者送入重癥監護室（ICU）。LTS：首先在胰腺上緣后方尋找并分離結扎脾動脈，待脾變軟變小，仔細分離脾門，顯露胰腺尾部及脾蒂血管；隨后用直線切割吻合器切斷脾蒂，解剖并結扎切斷剩余的脾周韌帶和胃短血管，將標本小心放入標本袋中，標本袋自擴大的臍部切口完整取出。脾窩放置引流管，縫合操作孔，將患者送入ICU。

Fig.2 Intraoperative operation diagram of LPS圖2 LPS術中操作圖

1.3 術后管理和隨訪 如患者術后生命體征平穩，1～2 d 后轉入普通病房。術后第1天和第3天檢測血常規和引流液中淀粉酶水平。此后每隔3 d檢測1次，以確認是否發生血小板增多癥（血小板計數≥400×109/L）和胰瘺。胰瘺診斷標準參照國際胰瘺研究小組（ISGPF）2016 年版標準［5］。術后5 d 行增強CT檢查腹腔內是否有積液，如腹腔內無積液，引流液呈漿液性，且無胰瘺發生，拔除引流管。患者于腹腔引流管拔除后第2 天出院。術后隨訪至出院后1 個月，隨訪資料包括影像學檢查（超聲或CT）和實驗室檢查（血常規）。

1.4 主要觀察指標 術中指標：手術時間、術中出血量、術中輸血量。術后恢復指標：排氣排便時間、下地活動時間、拔管時間、術后住院時間、總住院費用、術后輸血量、住院期間血小板增多癥發生率和胰瘺發生率。出院后隨訪期間主要觀察指標為血小板增多癥發生率。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0 進行數據分析。首先用Shapiro-Wilk 檢驗驗證計量資料是否符合正態分布，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者基線資料比較 LTS 組和LPS 組的年齡、性別和病變直徑比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of general data between the two groups表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組手術情況和術后恢復情況比較 與LPS組相比，LTS組手術時間縮短，術中出血量和術中輸血量減少（P＜0.01）；2組術后排氣、排便時間和下地活動時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；LPS 組拔管時間和術后住院時間均較LTS組延長（P＜0.05），但總住院費用差異無統計學意義（P＞0.05）；2 組均無術后輸血病例；LPS 組住院期間血小板增多癥發生率較低（P＜0.01）；2 組胰瘺發生率相似（P＞0.05），見表2。出院后1 個月隨訪時，LPS 組血小板增多癥的發生率較LTS 組明顯降低（P＜0.01），見表2。

Tab.2 Surgery and postoperative recovery of the two groups表2 2組手術情況和術后恢復情況

3 討論

脾是人體重要的淋巴器官，在抗感染和機體免疫中起著重要的作用。以往由于手術技術的限制，脾良性占位性病變多采用TS 治療。隨著對脾解剖結構研究的深入和腹腔鏡技術的進步，外科醫生認為LPS 是治療脾良性占位性病變安全有效的方法［6-7］。而對脾惡性腫瘤而言，TS 仍然是治療金標準［8］。既往認為，PS術式要求脾病變局限于脾的上、下極或脾周圍區域，且術后剩余脾體積至少應為原有的25%以上［9］。本研究中，病變位于脾兩極者行LPS，位于脾中間的或者靠近脾門者行LTS。最近Bing 等［10］報道 1 例脾血管瘤位于脾中央，腫瘤完全位于脾上、下段缺血線的中間，患者行脾中極切除術。在 Manciu 等［11］研究中，4 例患者占位位于脾中央，且脾門血管是散在分布的，仍然接受LPS，術后只保留了脾上極或者下極的一小部分。由此可見，中央型脾良性占位并非LPS的絕對禁忌證。

本研究中LTS 組手術時間短于LPS 組，主要原因是LPS不需要分離通向脾上、下極的血管，只需在腔鏡下直線切割吻合器整塊切斷脾蒂。LTS組術中出血量和術中輸血量均少于LPS 組。LPS 組出血多發生在沿缺血線離斷脾臟時，而止血則是對主刀醫師手術技術及主刀和助手配合熟練程度的考驗［12］。2 組患者在排氣時間、排便時間和下地活動時間方面比較無明顯差異，表明2 組患者的術后恢復情況相似。由于保留部分脾臟，LPS 組血小板增多癥發生率低于LTS組。此外，LPS組拔管時間較LTS組延長約1 d，主要是由于脾臟斷面滲血導致引流時間延長，拔管時間延長也導致了術后住院時間延長。術后LTS 組有4 例發生胰瘺，主要是由于腹腔鏡下切割閉合器操作時導致胰尾損傷。日本內鏡外科學會（JSES）的一項調查顯示，LTS 術后胰瘺發生率為7.7%［13］。本研究中4 例胰瘺患者癥狀較輕，通過延長拔管時間和使用生長抑素類似物，患者均得以康復。2組住院總費用無明顯差異，說明雖然LPS組術后住院時間比LTS 組長，但并沒有給患者帶來更大的經濟負擔。

LPS仍是一項風險、難度較高的手術，術前需嚴格掌握手術指征。目前主要指征包括病變局限于脾兩極、病變直徑＞5 cm 等；此外，循環系統的一些疾病，包括免疫性血小板減少性紫癜、遺傳性球形紅細胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血、Ⅰ～Ⅲ級外傷性脾破裂患者也可考慮LPS治療［14-15］。相信隨著手術量的增加和外科手術技術的改善，手術適應證可適當擴大。術中應注意：（1）處理脾門血管前，可先在脾動脈主干上放置血管阻斷帶，以便在術中出現難以控制的大出血時阻斷脾動脈進行止血。切除脾上極病變時，應切斷胃脾韌帶，結扎胃短血管，否則病變脾臟仍存在血供；切除脾下極病變時，則應注意保護胃短血管［7］。（2）二次細分離脾蒂是手術成功的關鍵，由于脾靜脈分支壁薄，易損傷，此時應逐束結扎，離斷病變極段的脾葉血管，切勿多束、大塊處理血管［9］。（3）切除病變脾時，超聲刀應沿著缺血線從淺層到深層進行切割，由于脾的缺血面并不是一個平面，直接沿缺血線離斷可能損傷相鄰的脾節段，造成不必要的出血。

綜上所述，當脾良性占位位于脾的兩極時，LPS是一種安全成熟的治療方法。然而，LPS 較LTS 操作難度大，需要由熟練的外科醫生團隊共同完成。短期來看，LPS 可以有效降低術后血小板增多癥的發生率，應該在有條件的醫院予以推廣。