腰椎管狹窄合并馬尾神經冗余患者的手術療效分析

李會俠，趙玉龍，王祺△，李曉輝，馮琳，張永婷

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis,LSS）是臨床常見的脊柱退行性疾病，嚴重影響患者生活質量，其治療多采用后路腰椎內固定椎間融合術（posterior lumbar interbody fusion, PLIF）［1］。MRI 顯示，術前約有40%的LSS 患者存在馬尾神經冗余（redundant nerve roots，RNRs），其好發于高齡和存在嚴重神經損傷的患者［2-3］。RNRs是指馬尾神經在椎管內表現為迂曲、纏繞和環狀等征象［2，4］。1954年由Verbiest 等［5］在X線脊髓造影時發現并報道，隨后由Cressman 和 Paw 命名該病［6］。Yokoyama 等［7］研究發現，大多數RNRs 經手術治療后消失，但也有一些RNRs 未解除，此類患者即使硬膜囊得到充分擴張，功能預后仍然較差。目前，臨床上對RNRs 重視不夠，對伴RNRs 的LSS 患者術后研究仍不充分，其療效觀察結果不一致。本研究通過對伴RNRs 患者的PLIF 手術療效觀察分析，探討RNRs 對手術療效和預后判斷的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2017 年7 月—2020 年6 月華北醫療邢臺總醫院骨外科收治的LSS患者209例，其中男80例，女129例，年齡21～77歲，平均（60.27±8.97）歲。入組標準：（1）臨床確診為LSS，即腰椎最狹窄處硬膜囊橫截面積（crosssectional area,CSA）≤1.00 cm2［7］。（2）均在我院行PLIF。（3）年齡≥18 歲。（4）臨床一般資料及影像檢查資料完整。排除標準：（1）腰椎畸形患者。（2）腰椎退行性滑脫患者。（3）有MRI檢查禁忌證（如幽閉恐懼癥、心臟起搏器或金屬植入物等）或孕婦。（4）急性創傷者及患者因不能耐痛在掃描過程出現運動偽影，影響馬尾神經成像者。

1.2 MRI 檢查方法 采用Siemens 3.0 T Skyra（德國）MRI 設備，選用脊柱矩陣線圈。受檢者取仰臥位，下肢伸直，頭先進，腰椎MRI掃描常規體位。掃描范圍從T12椎體上緣至S2椎體下緣。腰椎MRI掃描序列及掃描參數：矢狀面T1WI（TR 500 ms，TE 8.9 ms）、矢狀面T2WI（TR 2 830 ms，TE 90 ms）、矢狀面脂肪抑制T2WI（TR 2 000 ms，TE 71 ms），以上序列均采用層厚3.5 mm，層距0.7 mm，視野（FOV）300 mm×300 mm，矩陣256×205；橫斷面T2WI（TR 3 800 ms，TE 108 ms），采用層厚4.0 mm，層距 0.8 mm，視野（FOV）220 mm×220 mm，矩陣384×215。

1.3 手術方法及術后隨訪 患者均在全身麻醉下行PLIF術：俯臥位，取后正中縱形切口，長約10 cm，逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜層，沿棘突兩側剝離椎旁肌，顯露椎板及椎弓根螺釘入點，以Margel 法先置入定位針，透視位置滿意后拔出定位針，置入鈦合金椎弓根螺釘，同法對側置入同樣規格椎弓根螺釘，透視證實諸螺釘位置及深度合適。骨刀沿棘突根部截斷相應棘突，咬除棘突及附著韌帶組織。應用骨刀和椎板咬鉗去除部分椎板，保留上、下關節突部分結構，咬除黃韌帶，顯露硬膜囊及神經根，直視下牽拉并保護神經根，去除突出椎間盤，刮除雙側終板軟骨。椎間沖洗后植入減壓保留骨粒；安放預彎鈦棒，適度加壓，鎖緊固定螺帽，大量生理鹽水沖洗切口，在雙側關節突間制備植骨床，植入因減壓保留下來的碎骨粒。切口旁放置1根負壓引流管，止血、縫合切口。術后24 h內給予抗生素預防感染，如合并基礎疾病或感染高危因素，延長抗生素使用時間。術后第2天拔除引流管。于床上開始雙下肢抬高和挺腹鍛煉。2～3 周后在腰圍保護下可下床活動，腰圍需佩戴3 個月。術后6 個月對入組患者進行隨訪。

1.4 分組與測量 在腰椎MRI T2WI矢狀面連續層面觀察馬尾神經形態，馬尾神經表現為環狀、迂曲、纏繞等征象判定為RNRs，根據是否存在RNRs（圖1A）進行術前（RNRs組和對照組）及術后（RNRs 解除組和未解除組）分組。在腰椎MRI T2WI 橫軸面測量腰椎最狹窄處CSA［8］，判斷椎管狹窄程度（圖1B）。以上測量由1位影像診斷主治醫師在PACS系統上獨立進行評價和測量，由1位影像診斷主任醫師對結果進行審核，結果不一致時協商解決。

Fig.1 The lumbar MRI T2WI images圖1 腰椎MRI T2WI影像

1.5 臨床評分 由臨床主治醫師協助患者完成術前及術后腰椎Oswestry功能障礙指數（oswestry disability index,ODI）評分和視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）評分。腰椎ODI 評分主要用于評價腰背、下肢功能障礙，包括腰腿痛程度，個人生活料理情況，提舉重物情況，以及行走、坐立、站立、睡眠、性生活、社會生活和旅行狀況共10項內容，每項得分0～5分，總分=［所得總分數（/5×回答的問題數）］×100%，評分越高，腰椎功能障礙越嚴重。VAS評分用于評估患者腰部疼痛情況，屬主觀評分，將疼痛從0～10分為11級，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。

1.6 統計學方法 數據采用SPSS 23.0軟件分析。計量資料符合正態分布的以均數±標準差（）表示；2 組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t檢驗。計數資料采用例表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 RNRs組和對照組術前一般資料比較 根據是否存在RNRs，分為RNRs 組85 例，非RNRs 組（對照組）124 例，冗余發生率為40.7%（85/209）。RNRs 組較對照組患者年齡大、椎管狹窄程度嚴重、ODI評分及VAS評分高（均P＜0.01），2組性別比例差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of general data before operation between RNRs group and control group表1 RNRs組與對照組術前一般資料比較

2.2 術后各組臨床評分比較 RNRs組85例患者經PLIF術治療后，68例RNRs解除（解除組），17例未解除（未解除組），RNRs未解除率為20.0%（17/85）。未解除組術后ODI評分及VAS評分均高于解除組和對照組（P＜0.05），而解除組與對照組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

Tab.2 Comparison of postoperative ODI score and VAS score between the three groups表2 術后各組ODI評分和VAS評分比較（）

Tab.2 Comparison of postoperative ODI score and VAS score between the three groups表2 術后各組ODI評分和VAS評分比較（）

＊＊P＜0.01；a與對照組比較，b與解除組比較，P＜0.05

組別對照組解除組未解除組F n 124 68 17術后ODI評分24.77±6.50 25.07±9.63 57.94±10.05ab 135.096＊＊術后VAS評分1.17±0.97 1.44±1.00 5.94±1.68ab 156.280＊＊

3 討論

3.1 LSS 患者的 RNRs 發生率 LSS 主要以患者長期慢性腰痛、間歇性跛行等為主要臨床癥狀，因缺乏典型的癥狀和體征，臨床中往往根據臨床表現和影像學表現進行診斷，腰椎MRI 橫斷面椎管CSA 被認為是主要的測量指標。本研究納入標準為臨床確診LSS 患者，且腰椎最狹窄處CSA≤1.00 cm2，保證了研究的準確性和一致性。本組患者進行MRI檢查時均采用仰臥位，下肢伸直，保證了研究的一致性，也有效避免了因屈膝屈髖增加RNRs 假陰性結果的出現［9-10］。RNRs 是 LSS 患者 MRI 檢查中較常見征象，本研究顯示其在LSS患者中發生率為40.7%，與文獻報道的發生率33.8%～42.3%相一致［3，11］。

3.2 術前RNRs發生情況及臨床評分對比分析 本研究結果顯示，存在RNRs 的患者年齡較大，與Papavero 等［12］及筆者前期研究［13］得出的 RNRs 好發于高齡患者一致。存在RNRs 的患者椎管狹窄程度較對照組嚴重，且RNRs 組術前ODI 評分及VAS 評分均高于對照組。有研究顯示隨著年齡增大，腰椎退行性改變程度、腰椎管狹窄程度增加，屈曲位時馬尾神經根上提，伸展位時馬尾神經靠自身重力復位困難，因此發生RNRs 的概率亦增大［10］。RNRs 患者臨床癥狀偏重，考慮與椎管狹窄壓迫馬尾神經導致其冗余、神經靜脈系統阻塞引起循環紊亂有關。靜脈系統充血導致神經根毛細血管和靜脈灌注受到損害，從而引起馬尾神經水腫、迂曲，同時會伴有炎性細胞釋放各種化學介質，引起神經異位放電或傳導障礙，引發各種癥狀［14］。此外，RNRs 還會通過負反饋作用于近端的脊髓前角運動神經元，造成肢體運動功能改變，影響正常工作和生活［15］。但是，臨床醫師多關注LSS患者腰椎管骨性結構的異常及狹窄程度，對于腰椎管狹窄時是否存在RNRs 及術后RNRs是否解除關注較少。

3.3 術后 RNRs 解除情況及預后評估 Chen 等［11］研究顯示，同樣是LSS 患者，存在RNRs 的患者術后在腰腿痛、腿麻、行走能力等方面較無RNRs 的患者預后差。也有研究表明，RNRs對LSS患者的術后功能結局無影響［8］。本研究顯示，通過PLIF治療后，多數 RNRs 可以解除，RNRs 解除患者與無 RNRs 患者術后ODI 和VAS 評分差異無統計學意義，表明術后RNRs 解除同樣可以獲得良好的術后功能結局。但是，仍有部分患者（20.0%）術后RNRs 未解除，考慮與馬尾神經粘連有關，且RNRs未解除患者術后ODI評分和VAS 評分仍較高，預后較差。因此，術后RNRs 是否解除是患者術后恢復的關鍵。有學者認為，RNRs患者的治療除解除硬脊膜外造成椎管狹窄及梗阻的因素外，如有馬尾神經粘連，建議切開硬脊膜探查，予以松解［16］；但目前尚未見切開硬脊膜探查的病例報道。因此，為進一步挽救馬尾神經功能，當LSS 患者出現RNRs 時應及時采取措施解決椎管狹窄問題。但是，對于常規減壓手術治療無法解除的RNRs，是否需要采取其他手術方式，如切開硬脊膜對馬尾神經冗余粘連進行松解，這將在后續研究中進行探究。

綜上所述，RNRs是LSS常合并的一個征象。對合并RNRs 患者的手術療效評估關鍵在于術后RNRs 是否解除，術后RNRs 未解除的患者恢復較差、影響手術療效。因此，RNRs 可以作為手術預后指標。