腦梗死急性期合并高血壓患者中醫病性證素分布規律研究

劉環環,李本志，高愛華，李天力，劉小蕓，賀小芳，魏大為，常靜玲，常佩芬

(1.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700 2.河北省獻縣中醫醫院康復科,河北 滄州 062250)

腦梗死是缺血性卒中的總稱，主要是由于各種原因引起腦組織局部供血動脈血流的突然減少或中斷，導致腦組織缺血缺氧性壞死，出現相應神經功能缺損的一類臨床綜合征。腦卒中嚴重危害我國國民健康，具有發病率高、致殘率高、死亡率高、復發率高、經濟負擔重等特點[1]。在中國，腦梗死負擔仍然位居全球第一。高血壓是腦卒中最主要的危險因素，約67.4%的腦梗死患者患有高血壓[2]。國內外的臨床實踐證明，控制好高血壓患者的血壓水平，可顯著減少心腦血管疾病的發生，有效降低經濟負擔。因此，高血壓與腦梗死的防治日益受到臨床工作者的重視。證素是中醫辨證的基本要素，通過全面收集、整理臨床證候(癥狀、體征等信息)，確定疾病的病位和病性，組成證名[3]。目前對腦梗死急性期合并高血壓患者中醫病性證素分布規律的報道較少。本研究以腦梗死急性期患者病性證素為切入點，病證結合，依據《缺血性中風證候要素診斷量表》包含的六個基本病性證素，對腦梗死合并高血壓患者急性期病性證素分布情況進行總結歸納，進一步分析其分布特點，為腦梗死的預防與治療提供一定的參考價值。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取河北省滄州市獻縣中醫院2019年3月至2020年11月期間腦病科住院的腦梗死急性期患者195例。其中合并高血壓的腦梗死患者(簡稱高血壓組)146例，男性90例(61.6%)，女性56例(38.4%)，年齡34～80歲，平均(63.7±9.2)歲；不合并高血壓的腦梗死患者(簡稱非高血壓組)49例，男性36例(73.5%)，女性13例(26.5%)，年齡32～77歲，平均(61±9.5)歲。兩組患者性別、年齡等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準

1.2.1高血壓病診斷標準:根據《中國高血壓防治指南》(2018年修訂版)[4]高血壓定義為:在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg。患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，仍應診斷為高血壓。

1.2.2腦梗死西醫診斷標準:根據2018年中華醫學會神經病學分會腦血管病學組制定的《中國急性期缺血性腦卒中診治指南2018》[5]腦梗死診斷標準：①急性起病；②局灶神經功能缺損(一側面部或肢體無力或者麻木，語言障礙等),少數為全面神經功能缺損；③影像學出現責任病灶或癥狀/體征持續24h以上；④排除非血管性病因；⑤腦CT/MRI排除腦出血。

1.2.3腦梗死中醫診斷標準:參照1996年國家中醫藥管理局腦病急癥協作組頒布的《中風病診斷與療效判定標準(試行)》中風病病名診斷標準[6]：①主癥：半身不遂，神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜，不能動；②次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發嗆，目偏不瞬，共濟失調；③起病方式：急性起病，發病前多有誘因，常有先兆癥狀；④發病年齡：多在40歲以上。具備2個主癥以上，或1個主癥2個次癥，結合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結合影像檢查結果亦可確診。

1.3證候量化分組標準:采用2008年高穎教授牽頭的國家重點基礎研究發展“973”計劃“缺血性中風病證結合的診斷標準與療效評價體系研究”課題組協同多家科研協作單位制定《缺血性中風證候要素診斷量表》，臨床辨證分六型：內風、內火、痰濕、血瘀、氣虛、陰虛。各證候要素條目積分≥10分時，則該證候要素存在。當患者只有一種證候要素存在時則直接分至該證候要素組；當兩種及兩種以上證候要素并存時，則以每種證候要素積分占各證候要素總積分比例最高者進行分組。

1.4納入標準:①符合西醫腦梗死診斷標準；②高血壓診斷標準符合《中國高血壓防治指南》(2018年修訂版)中的診斷標準;③意識清楚；④從發病之日起14d之內者；⑤年齡>18歲；⑥病人或法定代理人知情同意，并簽署知情同意書。

1.5排除標準:①患有慢性心衰(NYHA心功能III、IV級)、急性冠脈綜合征、腎衰、嚴重的感染、嚴重肝腎功能不全等嚴重內科疾病；②存在意識障礙、精神障礙或嚴重癡呆者；③經檢查由腦血管畸形或腦腫瘤、腦外傷、傳染性疾病等引起的腦梗死患者；④拒絕調研或不配合者。

2 結 果

2.1兩組腦梗死患者相關既往史分布:高血壓組既往有冠心病病史比例高于非高血壓組，差異有統計意義(P<0.05),既往有糖尿病、高血脂癥、高尿酸血癥、高同半胱氨酸血癥等兩組差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組腦梗死相關既往史分布規律n(%)

2.2不同性別腦梗死急性期患者病性證素分布規律:本研究結果顯示195例腦梗死急性期中醫病性證素分布規律為痰濕>內火>氣虛>內風>陰虛>血瘀。126例男性患者中，前三位病性證素是內火(23.8%)、痰濕(23.8%)、氣虛(21.4%)，69例女性患者中，前三位病性證素為痰濕(31.9%)、內火(18.8%)、內風(17.4%)。經卡方檢驗發現不同性別的腦梗死患者病性證素分布差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同性別腦梗死急性期患者病性證素分布規律n(%)

2.3不同年齡腦梗死急性期患者病性證素分布規律：195例腦梗死患者中，中年69例，其證素分布以痰濕(26%)、氣虛(23.2%)、內風(15.9%)居多；123例老年患者中，前三位病性證素為內火(27.6%)、痰濕(26.8%)、氣虛(15.4%)。中年腦梗死患者與老年腦梗死患者病性證素比較，中年人氣虛證較多，老年人內火證較多，兩組病性證素分布差異有統計學意義(P<0.05),其余證素分布差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同年齡腦梗死急性期患者病性證素分布規律n(%)

2.4不同血壓級別的高血壓腦梗死患者病性證素分布：以高血壓分級為分組變量，建立高血壓分級-中醫病性證素頻數分布表，高血壓1級腦梗死患者以內火(21.4%)、痰濕(21.4%)為主，高血壓2級腦梗死患者以內火(36.1%)、痰濕(25%)、內風(13.9%)為主，高血壓3級腦梗死患者以氣虛(24.0%)、痰濕(21.9%)、內火(20.8%)為主。經Fisher精確檢驗發現，氣虛在不同血壓分級中分布差異有統計學意義(P<0.05)，高血壓3級腦梗死較其他級別更容易出現氣虛證。見表4。

表4 不同級別高血壓腦梗死患者病性證素分布規律n(%)

2.5高血壓組與非高血壓組病性證素分布規律：146例高血壓組患者前三位病性證素分布分別為內火(24.7%)、痰濕(22.6%)、氣虛(18.5%)，其余從高到低依次為內風(13.7%)、陰虛(10.9%)和血瘀(9.6%)。49例非高血壓組患者前三位病性證素分布分別為痰濕(38.8%)、氣虛(18.4%)、內火(14.3%)，其余從高到低依次為陰虛(10.3%)、內風(10.0%)、血瘀(8.2%)。與高血壓組相比，非高血壓組痰濕的出現率明顯偏高，差異有統計學意義(P<0.05)。其余各證素分布差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組腦梗死患者病性證素分布規律

3 討 論

隨著時代的發展及生活方式的改變，腦梗死的發病率也呈上升趨勢，并趨于年輕化。高血壓是腦梗死最主要的獨立危險因素。高血壓可以促進腦動脈粥樣硬化的發生和發展，長期血壓升高，會機械性地損傷較大血管，致內皮細胞受損，發生動脈粥樣硬化。腦動脈粥樣硬化，動脈內膜增厚，易出現潰瘍面，體內各種凝血酶、纖維蛋白與潰瘍面周圍的血小板共同作用導致血栓形成，影響腦部血流供應。應激狀態下，腦部供應短時間內出現嚴重不足，從而出現腦梗塞。腦梗死屬于中醫的“中風”病范疇，中醫認為，中風病的病機主要為風、火(熱)、虛、瘀、痰等因素，單獨或相兼作用于人體而致病。證素辨證使中醫辨證更趨于規范化、簡便化。從病位和病性兩大基本內容認識癥候，能更有規律的確定證名，病性辨證是以判斷現階段病變性質為目標的辨證方法，為辨證關鍵[7]。中醫對高血壓病、腦梗死的發病機制和證候規律等方面研究較多，但有關高血壓病腦梗死急性期病性證素的相關研究并不多，本文對其病性證素分布規律進行了初步探究，為中風病臨床防治提供參考。

現代醫學表明，心臟和腦并不是孤立的組織，劉俊麗教授[8]認為心腦血管疾病皆屬于中醫血脈病的范疇，提出了“血脈病”學說，并指出其中醫病因病機是由于飲食失調、勞逸過度等因素，導致脾失健運，痰濕內生，阻滯脈絡，氣機運行不暢，血脈閉阻，瘀阻于脈，痹阻脈絡，最終導致心腦合病的發生。本研究結果表明高血壓組伴發冠心病的發病率較非高血壓組更高，說明高血壓患者更容易同時發生心腦合病，這與高血壓患者動粥樣脈硬化發病率高有關。提示在臨床中應更重視高血壓患者的心腦合病的預防。

內火即火熱內生,主要是由于臟腑陰陽氣血失調所致，一般分為實火和虛火。實火多由陽氣亢盛、邪郁化火、五志過極化火等所致，虛火與腎水不足、憂思郁怒、勞累等，致機體陰陽失調，虛熱內生有關。本次研究結果顯示內火證出現率隨著年齡的增長而增長。這與隨著年齡的增長，人體陰平陽秘的狀態發生失調，陰氣耗損，陰虛則內熱生有關。劉完素在《素問玄機病原式·六氣為病·火類》中指出“所以中風癱瘓者，非謂肝木之風實甚，而卒中之也，亦非外中于風爾。由于將息失宜而心火暴甚，腎水虛衰，不能制之，則陰虛陽實，而熱氣怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒無所知也。”認為中風病的根本病機是熱極生風：腎水虛衰，心火暴勝，水不制火，火化內風致風火相煽，導致氣血上逆而成。在《內經》和前代醫家的認識之上，力主火熱致中，開創中風病病因研究的新局面。提示我們老年中風患者應在治療時注意應用滋陰清熱的中藥，以提高臨床療效。

本研究結果表明中老年人是中風病的高發人群，如《東垣十書》中所云：“中風者，非外來風邪，乃本氣病也，凡人年逾四旬，氣衰之際，或憂喜憤怒傷其正氣者，多有此病。”強調四十歲以后，隨著年齡的增長，正氣益虛，氣虛則無力推動血液運行，而致血流遲緩，形成瘀血，瘀阻脈絡，發為中風。本研究中中年人氣虛證較老年人發病率高，與前人研究不完全一致。王金寶[9]等基于醫案回顧性研究1049例中風病患者發現，氣虛血瘀證從發病年齡段來看，集中在60～70歲和70～80歲。可能與臨床所選病例發病時間、研究樣本量等不同有關，有待進一步臨床探討研究。

本研究發現不同血壓級別的腦梗死患者病性證素分布情況不同，高血壓1級、2級的腦梗死患者以內火、痰濕等實證為主，高血壓3級的腦梗死患者以氣虛等虛證為主。在高血壓病腦梗死的患者發病過程中體現了“正虛邪戀，邪盛致虛”的病機特點：初期患者體質尚強多以內火、痰濕等實證為主，隨著疾病發展，陽亢日久，耗氣傷精，出現實證轉虛或虛實夾雜的病理改變。張健[10]等研究發現，缺血性中風急性期氣虛證患者在急性期及恢復期神經功能缺損程度更重，遠期預后更差，這與臨床常見腦梗死患者血壓級別越高，病情越嚴重相符合。清代王清任結合前人及自身臨床經驗，提出中風的病機是“氣虛血瘀”，并提出針對中風病的補氣活血通絡方劑補陽還五湯。劉楠茜等[11]研究發現腦梗死急性期氣虛血瘀證患者應用益氣活血法，能夠改善患者腦缺血導致的神經功能損傷，促進神經功能恢復，是治療腦梗死急性期氣虛血瘀證的重要治療原則。因此，臨床上可將證素辨證和高血壓分級有機結合，以期更好為預防及減輕腦梗死發生發展提供參考。

本研究中兩組證素分布前三位均為痰濕、氣虛、內火，說明痰濕、氣虛、內火是腦梗死的基本病機。急性腦梗死多以飲食不節、情志失調、勞倦過度等為誘因，由于機體肝腎陰虛、正氣益虛、肺脾腎等臟腑機能減退，水不制火則生內火，氣虛推動血液運行乏力，津液失于運化，痰瘀內生，瘀阻腦絡，發為中風。非高血壓組患者痰濕證較高血壓組多見，說明痰濕證在腦梗死形成過程中發揮重要作用。痰濕是由于肺脾腎等臟腑功能失調，水津不能正常運化，津液輸布異常而成。古人云“百病皆由痰作祟”，說明痰證與多種疾病相關。榮立洋等[12]對研究122例缺血性中風病患者進行證素研究，發現痰濕證居多。痰滯經絡而發中風，多表現為半身不遂、偏身麻木、頭沉昏蒙等癥狀，正如朱丹溪所說“半身不遂，大率多痰”。朱丹溪在《丹溪心法·論中風》中指出：“因人長居東南濕地，濕困脾，脾虛生濕，濕易生痰，痰則化火，火成則生風，”創“濕痰生熱”的中風學說，并提出“中風大率主血虛有痰，治痰為先，次養血行血，或屬虛挾火與濕，須分氣虛血虛”。丁盈月[13]對128例缺血性中風患者1年內復發與中醫證候要素、頸動脈斑塊風險分級的相關性研究發現，復發患者則以痰、瘀居多，說明痰證與腦梗死的復發存在一定相關性。因此，臨床上應對痰濕證的腦梗死患者更加予以重視，這可能對預防腦梗死發生與減少復發有一定意義。

綜上所述,本研究表明高血壓的患者更容易發生冠心病合并腦梗死，且隨著年齡的增長，腦梗死的發病率增高。同時，不同年齡及高血壓級別的腦梗死患者病性證素分布存在明顯差異。由于本研究樣本量較少，地區跨度窄，不能全面反映出高血壓腦梗死急性期患者病性證素分布情況，故有待進一步開展高質量臨床研究，以明確中醫證素辯證對腦梗死臨床預防與治療的參考價值。