序貫放化療與同步放化療對肺癌患者放射性肺炎發生的影響及其與肺功能關系分析

任麗麗，宋藝玲，陳 赟，張 偉，張允清

(安徽省阜陽市人民醫院放療科，安徽 阜陽 236000)

肺癌為常見惡性腫瘤，多數患者就診時已為中晚期或出現遠處轉移，錯失最佳手術時機，臨床多采用放療結合化療的非手術綜合治療方案[1]。有研究發現，同步放化療可提高腫瘤控制率，降低遠處轉移發生率，二者形成協同效應，可提高臨床療效，但相較于常規序貫放化療，何種方案更優還需進一步探究[2]。放射性肺損傷為非手術綜合治療的主要限制因素，放射性肺炎易出現于胸部放療患者，不僅會使治療實施受限，還會影響治療療效，降低患者生存質量[3]。有研究表明[4]，同步放化療可增加放射性肺炎發生的風險，而使放射性肺炎發生率明顯增加。另有研究表明，序貫放化療會因化療藥物引起肺水腫、肺纖維化等，而致肺損傷，進而增加RP發生風險[5]。鑒于此，本研究選取肺癌患者60例，探討序貫放化療與同步放化療的臨床療效、RP發生率，以及對肺功能的影響，旨在為肺癌患者放射性肺炎臨床治療方案選擇提供數據支撐。現報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料:基于上述入選標準，選取2017年10月至2020年10月我院收治的肺癌患者60例。納入標準：①經病理學或細胞學確診為肺癌；②TNM分期為Ⅲb～Ⅳ期；③卡氏評分≥70分；④預計生存期>3個月；⑤年齡范圍50～83歲；⑥患者及其家屬均知情，并簽署知情同意書。排除標準：①合并精神類疾病或認知障礙；②合并肝腎等臟器嚴重功能不全或異常；③合并神經系統疾病；④合并其他原發性腫瘤；⑤合并放化療禁忌癥。其中，男44例，女16例；年齡50～83歲，平均年齡(63.23±7.21)歲；小細胞肺癌(SCLC)54例，非小細胞肺癌(NSCLC)6例；Ⅲb期28例，Ⅳ期32例。依據隨機數字表按照簡單隨機分為序貫組與同步組，各30例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，組間可比，詳見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》中相關要求。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法:化療：①EP方案(依托泊苷80mg/m2，第1～3天，順鉑80mg/m2iv，d1，21d為1周期)；②TP方案(紫杉醇135～175mg/m2，第1天，順鉑75mg/m2iv，d1，21d為1周期)。與此同時，視患者病情及癥狀變化，給予止吐、利尿、水化等處理。放療：儀器為醫科達Elekta-Synergy直線加速器，選用6-MV X射線。患者取仰臥位，進行體膜固定，而后行全肺增強掃描，間距為5mm。后將圖像傳送至Monaco計劃系統，對腫瘤原發灶以及轉移淋巴結進行勾畫，確定腫瘤靶區(Gross Tumor Volume，GTV)，而后在三維方向上向外進行擴張，遇解剖學屏障后回收，得到臨床靶區(Clinical Target Volume，CTV)，向外擴張5mm得到計劃靶區(Planning Target Volume，PTV)。采用射野數5至7三維調強放療，其中，95%PGTV 2.0Gy/次，總劑量為60Gy；95% PTV 1.8Gy/次，總劑量為54Gy，要求使90% PTV達到處方劑量，脊髓最大劑量≤40Gy，雙肺V20<25%，V30<20%，V5<60%。同步組采用同步放化療方案治療，于放療開始第1天，同步行EP方案化療，放療期間行2周期同步化療；放療結束后，再行2周期EP方案化療。序貫組采用序貫放化療方案治療，非小細胞肺癌行TP方案化療，小細胞肺癌行EP方案化療，在化療4周期后，再行放療；如若新輔助化療2周期評估為療效進展(PD)，則轉入放療。

1.3觀察指標:①臨床療效?；谑澜缧l生組織(WHO)抗腫瘤藥物客觀療效標準，評價兩組近期療效，根據胸部CT評價病灶縮小情況，分別評定為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩定(SD)與PD?？傆行?(CR+PR)/n*100%。②放射性肺炎發生情況。參照修訂后美國腫瘤放射治療協作組(RTOG)急性放射性肺炎分級診斷標準，評價兩組患者放射性肺損傷程度。其中，0～4級程度逐漸加重，放射性肺損傷≥2級，可診斷為放射性肺炎。③肺功能水平。應用肺功能檢測儀測定患者第1秒用力呼氣容積(FEV1)、肺活量(FVC)，并計算FEV1/FVC。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較:同步組總有效率(70.00%，21/30)高于序貫組(46.67%,14/30)，但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；秩和檢驗結果顯示，同步組整體臨床療效要明顯優于序貫組，差異具有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.2兩組放射性肺炎發生情況比較:就放射性肺炎發生情況而言，同步組發生11例(36.67%)，序貫組發生9例(30.00%)，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；秩和檢驗結果顯示，序貫組放射性肺炎整體情況較于同步組更為嚴重，差異具有統計學意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組放射性肺炎發生情況比較

2.3兩組肺功能指標比較:重復測量數據分析顯示，FEV1、FVC、FEV1/FVC時點效應比較，差異均有統計學意義(F時點=157.332、140.214、13.667，均P<0.05)，FEV1、FEV1/FVC組間效應比較，差異均有統計學意義(F組間=4.555、4.693，均P<0.05)，FEV1、FVC、FEV1/FVC時點與組間的交互效應比較，差異均有統計學意義(F交互=27.315、6.112、8.854，均P<0.05)?？芍狥EV1、FVC、FEV1/FVC均隨時間變化，且FEV1、FEV1/FVC時間變化趨勢因組別不同而存在差異。同步組各指標變化幅度均明顯大于對照組，差異具有統計學意義(均P<0.05)，詳見表4。

表4 兩組肺功能指標比較

3 討 論

肺癌患者多數就診時已喪失手術治療機會，其5年生存率僅在13%左右，并且，行單獨放療或單獨化療方案治療療效均不甚理想，致治療失敗主要原因有局部復發以及遠處轉移[6,7]。就目前現狀來看，晚期肺癌臨床治療常采用放化療綜合治療標準策略。多項臨床研究表明，放化療綜合治療相較于單純放療或化療，可獲得更顯著臨床療效，這與腫瘤細胞再氧化可使其對放療敏感性增加及放射損傷修復受到抑制等機制存在關聯。

現階段，晚期肺癌患者放化療綜合治療主要有同步放化療與序貫放化療兩種。放化療綜合治療腫瘤局控率與患者生存率較單純放療或化療均有所提高，但是治療并發癥相應地也有所增加。放射性肺炎為肺癌患者放療療效的最大限制因素。有研究表明[8]，有癥狀的放射性肺炎發生率可達20%左右，在照射后1～6個月較為多發，特別是照射后2～3月為高峰期，平均發病時間在50d左右。影響放射性肺損傷發生及發展的相關因素可歸為幾類：①可受肺照射劑量-體積等放射物理學因素影響；②與患者年齡、既往肺病史、肺功能、營養狀況等基本狀況相關；③與患者內在易感性生物學特征、相關細胞因子活性變化等放射生物學因素存在關聯；④同步放化療、序貫放化療等不同治療方案下發生的并發癥也不可忽略。

本研究探討同步放化療、序貫放化療治療晚期肺癌的臨床療效、放射性肺炎發生率以及患者肺功能水平變化。結果顯示，兩組總有效率及放射性肺炎發生率均較為接近，無顯著差異，這或與本研究樣本量較小有關。但是，從整體情況來看，同步放化療方案較與序貫放化療，其治療整體臨床療效以及放射性肺炎整體情況均更優，分析其原因在于：同步放化療具有顯著協同作用，化療藥物可提高腫瘤細胞對放療敏感性，而放療同樣使得化療藥物細胞毒性作用，加強其對腫瘤的殺傷作用，可避免腫瘤細胞再放療后發生增殖加速[9]。有研究顯示，行放射治療2個月左右時，可能會有殘留腫瘤增殖加速情況出現，或因放療將部分癌細胞殺滅，腫瘤細胞體積明顯縮小，但殘留腫瘤血供、氧供給營養有所增加，使其生長速度加快，同步放化療治療方案能夠有效遏制殘留腫瘤生長加速[10]。此外，同步放化療治療放射性肺炎發生率要高于序貫放化療中單純放療，這或與化療能夠使得正常肺組織對放療的敏感度，從而加重放射損傷，致放射性肺炎發生率增高；而序貫放化療放射性肺炎整體情況較與同步放化療更為嚴重，這或因為行同步放療患者在治療過程中，基礎狀況能夠維持，雖低分級放射性肺炎發生率增加，但嚴重放射性肺炎并未增加。這在今后臨床實踐中利用同步放化療優勢，發揮其協同作用，在提升臨床療效的同時，使化療周期進一步縮短，從而提高患者生活質量，降低治療成本。并且，隨放療設備及技術更新，及新低毒化藥物研制，患者放化療更耐受，從而能夠更好控制藥物不良反應，更進一步提高肺癌患者生活質量及生存率。

綜上所述，相較于序貫放化療治療方案，同步放化療治療肺癌整體療效更優，能夠減輕放射性肺炎程度，且可明顯改善患者肺功能水平。本研究不足在于研究樣本量偏小，且未進行遠期預后觀察性研究，故而還有待進一步作大樣本、多中心及預后深入研究。