256層螺旋ct血管造影與數字減影血管造影在診斷冠狀動脈心肌橋的效果比較

王 超，莊曉曌，王 衛，趙 軍

(海南省人民醫院/海南醫學院附屬海南醫院，海南 海口 570311)

冠狀動脈以及其分支的走行通常位于心外膜脂肪組織中，若發現其某一段的走行存在于心肌纖維中，且被形似橋的心肌纖維所覆蓋，則將此類心肌纖維束稱為心肌橋[1]。根據相關研究[2]報道，認為心肌橋是導致心臟事件發生的一個重要因素，其中產生的不良事件主要包括：①心肌出現缺血；②心律發生失常；③心肌梗死。目前，由于該疾病的發病率仍然不斷增加，因此在臨床上針對該病的診斷以及治療也越來越重視。其中數字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography，DSA)作為常規診斷該疾病的方法，不過該法是有創診斷，且診斷費用較高，因此尋找更有效的方法具有十分重要的意義。目前，隨著CT技術在臨床上的不斷發展，螺旋ct血管造影(CT angiography，CTA)也更多的應用于檢測冠狀動脈病變情況，因為該方法不僅無創，有利于減輕患者痛苦，而且還具有較高的檢測質量，不過針對心率不穩定、心臟搏動以及冠脈硬化等問題，中低速多排螺旋CT由于諸多參數因素可能會直接影響圖像的質量，而256層螺旋CT由于具有更高時間的分辨率，為診斷冠狀動脈心肌橋提供了更方便快捷的方法[3]。本研究主要比較256層螺旋ct血管造影(CTA)與數字減影血管造影(DSA)在診斷冠狀動脈心肌橋的效果，取得的結果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年6月至2020年6月于我院診斷為冠心病的患者120例作為研究對象。納入標準：①符合冠心病診斷標準[4]，即有典型的心絞痛癥狀，且經冠狀動脈血管造影發現超70%冠脈狹窄；②對本研究具有知情權且同意簽署知情同意書者；③臨床資料完整者。排除標準：①患有精神類疾病者；②肝腎功能異常者；③心率異常且對碘試劑過敏者。本組所有患者中男性有68例，女性有52例；年齡在40～75歲之間，平均年齡為(57.14±4.53)歲。本研究經本院倫理委員會審批。

1.2方法：對所有患者均行256層CTA和DSA檢查診斷，其中DSA具體檢查方法如下：使用西門子Artis zee ceiling型DSA造影機，經皮穿刺股動脈，然后在其中置入5F導管鞘，利用Judkins法對患者實施冠脈多體位照影，其中左冠脈體位主要包括 CAU30度、RAO30度+CRA30度、LAO30度+CRA30度和LAO50度+CAU30度；右冠脈體位主要包括LAO30度+CRA30度、LAO50度和RAO30度。256層CTA具體檢查方法如下：檢測采用飛利浦Brilliance 256層螺旋CT機，另外在入院時，對所有患者均實施碘過敏測試，同時嚴格的進行呼吸訓練。在檢查時均用20G的套管針經右側肘靜脈置入，采用雙筒高壓注射器，將濃度為370mgI/mL的對比劑(碘帕醇)，以5.5mL/s的流速注入，其中將冠脈左主干開口水平升主動脈部位設為感興趣區，先用15mL小劑量的對比劑測定峰值后，再將30mL的生理鹽水以同樣速度注入，之后再將65～80mL的對比劑以及40mL的生理鹽水以同樣流速注入，掃描區域為氣管分叉至心底，選擇采集75%R-R間期時相進行圖像重建。其中原始數據分別應用飛利浦EBW工作站進行容積成像(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)和曲面重建(CPR)。因為MPR、CPR、MIP能較直接地將心肌橋的位置、厚度、前后血管腔粥樣硬化情況以及壁冠狀動脈的長度顯示。

1.3評價指標：觀察兩種方法對冠狀動脈狹窄檢查情況以及心肌橋的檢出率。

1.4統計學分析：選用SPSS20.0軟件統一處理本次研究所記錄的數據，計數資料用n(%)表示，兩種方法對冠脈狹窄情況診斷采用kappa一致性檢驗，kappa指數大于0.75為一致性好，0.75～0.40之間為一致性較好，小于0.40為一致性較差，兩組心肌橋檢出率比較采用配對四表格卡方檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1圖像處理及分析：經CTA掃描后的圖像，發現有93例存在冠狀動脈狹窄，另外在其間還發現有血管鈣化斑塊、中等斑塊和軟斑塊的存在，其中CT值在80～120HU之間的為中等斑塊，而CT值在小于60HU之間的為軟斑塊，他們表現為在不同密度的對比劑中，其充盈以及缺損狀態不同；CTA掃描組中顯示有56例為輕度狹窄，28例為中度狹窄，輕度狹窄患者中位于右冠狀動脈的有32例，管腔狹窄小于50%，位于左旋支的有16例，位于前降支的有8例，而中度狹窄患者管腔狹窄范圍在50%～75%之間；DSA組中，檢測有55例為輕度狹窄，21例為中度狹窄；在CTA和DSA組中，均發現有9例為重度狹窄，其管腔狹窄范圍在大于75%之間，位于前降支近段處，另外在該處發現有鈣化斑塊和軟斑塊存在，經kappa一致性檢驗發現DSA與CTA在診斷冠狀動脈病變上一致性較好(kappa值=0.741，P<0.001)，見表1。

表1 兩種方法對冠脈狹窄情況檢測比較(n)

2.2比較兩種方法對冠狀動脈心肌橋的檢出率：通過256層CTA掃描后，顯示有96例冠狀動脈心肌橋，位于右冠狀動脈處有31例，其長度在2.2～4.0cm之間；位于前降支有43例，其長度在2.8～6.5cm之間；位于左旋支分支鈍緣支有22例，其長度在1.2～2.2cm之間；通過DSA共檢測檢出82例冠狀動脈心肌橋，在左旋支分支鈍緣支處未檢測出心肌橋(具體見圖1和2)；CTA檢查組冠狀動脈心肌橋檢出率為80.00%，顯著高于DSA檢查組冠狀動脈心肌橋檢出率68.33%，差異具有統計學意義(χ2=8.450，P=0.004)，具體見表2。

表2 兩種方法對冠狀動脈心肌橋檢出率的比較(n)

圖1 前降支中段心肌橋DSA圖像

圖2 同個患者的前降支中段心肌橋CTA圖像

3 討 論

心肌橋屬于先天性冠脈異常病癥中常見的一種，由于該病在發生或已經發生的過程中，通常無明顯臨床癥狀，因此經常被忽視，不過，當該病發展到一定程度，并在臨床上可觀察到相應癥狀時，將會引發患者出現一些嚴重的并發癥，因此在心肌橋患者中，對其采取早期診斷以及治療也是十分必要的[5]。

對心肌橋患者采取有效治療的前提必須要保證診斷的結果準確可靠，一般將DSA作為診斷心肌橋的常規方法，雖然該方法對患者發生冠脈狹窄病變部位可以進行比較直觀的顯示，不過卻不能有效顯示狹窄斑塊結構，除此之外，該方法還會對患者造成一定的創傷，并且診斷所需的費用也較高[6]。近年來，隨著醫學技術的不斷發展，CT影像檢查越來越廣泛的應用在臨床各類疾病的診斷之中，其中在診斷心肌橋方面，通過利用CTA檢查不僅能夠有效的將患者冠脈主干以及其分支進行比較清晰的顯示，另外還能有效的顯示冠脈管腔狹窄的具體特征，從而能夠進一步明確的了解冠脈的通暢性，除了具有以上優勢外，另外由于該技術為無創，因此還具有操作簡便以及安全等優勢[7]。

本研究對DSA與CTA診斷冠狀動脈狹窄情況進行比較分析，發現DSA與CTA在診斷冠狀動脈病變上一致性較好(kappa值=0.741，P<0.001)。盡管兩者在診斷冠狀動脈病變上具有高度一致性，但對冠狀動脈分支以及遠段區段的檢測，CTA相比DSA則具有更多優勢，其中CTA不僅能較好顯示它們的特征，另外還能對直徑大于1.5mm的冠狀動脈狹窄情況進行評價，因而具有更高的準確率。在CTA檢查組中發現冠狀動脈心肌橋檢出率為80.00%，顯著高于DSA檢查組冠狀動脈心肌橋檢出率68.33%(P<0.05)，因為CTA通過動態的效果、立體的方式以及直觀的顯示，有利于幫助檢查人員對患者的病癥從多方面進行比較和全面觀察，另外還能將數據轉化為二維以及三維圖像，從而有助于全面了解患者冠脈栓塞和狹窄等病癥特征，進一步能夠較好的評價患者冠脈的狹窄程度，最終能夠有效診斷心肌橋[8]。不過，對患者進行CTA檢查時，也有一定的局限性，即對患者的心率具有較高的要求。其中根據相關研究[9]結果顯示，若患者心率增快且RR間期縮短，則采集數據的時間將會縮短，采集量也會減少，因而難以獲得較優質的圖像。

綜上所述，CTA可直接顯示心肌橋以及血管的形態學特征，和DSA相比對解剖結構異常和心肌橋的診斷更具有優勢，不過，該方法對患者心率要求較高，且CTA和DSA在檢查冠狀動脈病變上具有高度一致性，因此臨床醫師在實際檢測過程中，可根據實際情況靈活應用，以發揮各自優勢，提高患者心肌橋的檢出率。