右美托咪定聯合插管型喉罩插管用于頸椎手術麻醉的效果觀察

張雪維，孫艷斌，王文璽，安海燕

(河北省承德市中心醫院麻醉科，河北 承德 067000)

頸椎手術患者一般伴有脊髓壓迫，頸椎活動受限，嚴重者可導致四肢癱瘓，甚至可導致死亡。臨床上經直接可視喉鏡下行氣管插管可能加重頸段神經的損傷，而經纖維支氣管鏡引導下氣管插管又需要特殊設備。氣管插管型喉罩(Endotracheal intubation laryngeal mask ，ILMA)是一種專門為引導盲探插管而設計的改良型喉罩通氣道，一般不需要頭頸后仰，無需暴露聲門，且整個插管過程能持續通氣，對頸椎手術患者較為適宜。右美托咪定為高效高選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑，有較強的鎮痛、鎮靜作用和減輕應激反應等作用，是良好的麻醉輔助藥[1,2]。本研究采用右美托咪定聯合ILMA應用于頸椎手術患者，探究其圍術期麻醉效果及炎癥應激相關功能因子水平的變化。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2017年2月至2019年2月在我院接受治療的120例ASAⅠ/Ⅱ級頸椎手術患者作為研究對象，按簡單隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組60例，兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究已取得醫院倫理委員會批準。

1.2納排標準:納入標準：①頸椎良性疾病者；②美國麻醉醫師協會ASA分級Ⅰ級或Ⅱ級頸椎手術患者；③患者或家屬簽署知情同意書。排除標準:①排除嚴重心臟、肝、腎功能障礙患者;②排除伴有凝血功能障礙疾病、循環系統疾病患者;③排除惡性腫瘤等其他疾病引起頸椎功能或脊髓損傷的患者;④排除意識不清醒的患者;⑤排除妊娠期、哺乳期婦女。

1.3方法:兩組患者入室后監測生命體征并建立靜脈輸液通道，局麻下行橈動脈穿刺監測有創動脈血壓。選擇合適型號的ILMA，操作前檢查ILMA并涂抹利多卡因乳膏。觀察組以0.8μg/kg的劑量靜脈微量泵注右美托咪定(2mL∶200μg，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248)并在10min內完成，對照組同期予以等量生理鹽水泵注。然后兩組均靜脈注射長托寧0.5mg、咪達唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、羅庫溴銨1mg/kg，面罩加壓給氧，達到滿意的氣管插管條件后盲探插入ILMA，盲插時保持病人頸椎前屈角度不變條件下，左手拇指輕壓舌面下頜使患者張口，右手執筆式將ILMA順勢送入直至前端受阻。充氣后連接麻醉機，觀察氣道阻力、胸廓起伏、PETCO2波形以及聽診雙肺呼吸音，判斷ILMA位置是否理想，確認位置滿意后插入氣管導管，盲插導管時注意動作輕柔。術中兩組均持續靜脈泵注48mg·kg-1·h-1丙泊酚和0.10.3μg·kg-1·min-1瑞芬太尼，吸入1%七氟烷，順阿曲庫銨間斷注射以維持麻醉。

1.4觀察檢測:于麻醉前(T0)、插管即刻(T1)、拔管前(T2)以及拔管后5min(T3)共四個時間點測定病人血流動力學指標(HR和MAP)及血清炎癥應激指標[血清皮質醇(Cor)、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)及C反應蛋白(CRP)]。

2 結 果

2.1兩組一般情況比較:兩組病人性別、年齡、BMI、ASA分級、手術時間、麻醉時間、出血量以及輸液量差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

2.2血流動力學指標比較:兩組患者T0時間點血清中HR和MAP差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者T1、T2、T3時間點觀察組HR和MAP明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。對照組T1、T2、T3時間點HR和MAP較T0時間點明顯升高，差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者不同時間點臨床指標比較

2.3應激指標比較:兩組患者T0時間點血清中E、NE及Cor水平差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者T1、T2、T3時間點觀察組血清中E、NE及Cor明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。兩組T1、T2、T3時間點血清中E、NE及Cor較T0時間點明顯升高，差異均具有統計學意義(P<0.05)，并且觀察組升高的更少。詳見表3。

表3 兩組患者不同時間點應激激素水平比較

組別例數腎上腺素(ng/mL)T0 T1 T2 T3對照組60200.87±12.94325.73±14.56#333.67±10.98#271.73±9.57#觀察組60200.47±11.08247.67±10.07?#269.47±10.60?#223.73±8.54?#

組別例數去甲腎上腺素(ng/mL)T0 T1 T2 T3對照組6084.93±13.83160.40±22.05#176.27±26.75#129.89±22.84#觀察組6085.33±13.45117.67±17.48?#126.40±21.78?#105.40±18.37?#

2.4炎癥因子比較:兩組患者T0時間點血清中IL-6、TNF-α及CRP水平差異無統計學意義(P>0.05)。T1、T2、T3時間點觀察組血清中IL-6、TNF-α及CRP明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。兩組T1、T2、T3時間點血清中IL-6、TNF-α及CPR與T0時間點比是明顯升高的，差異均具有統計學意義(P<0.05)，并且觀察組升高的更緩。詳見表4。

表4 兩組患者不同時間點炎癥因子水平比較

組別例數TNF-α(pg/mL)T0 T1 T2 T3對照組602.47±0.696.20±0.83#6.25±0.90#4.87±0.96#觀察組602.50±0.894.14±0.86?#4.89±0.84?#3.45±0.64?#

組別例數CRP(mg/L)T0 T1 T2 T3對照組604.70±1.2412.49±3.05#13.09±3.74#10.15±2.30#觀察組604.60±1.218.02±1.92?#8.73±2.19?#6.75±1.36?#

3 討 論

頸椎手術患者常伴有脊髓壓迫、頸椎穩定性差、頭頸部活動受限以及頜胸距離縮短，從而導致氣管插管困難。據統計，頸椎手術患者困難氣道的發生率明顯高于普通人群。尤其是伴有脊髓損傷的患者，放置喉鏡時可進一步加重脊髓損傷[3]。ILMA具有對機體損傷小、能快速放置、無需暴露聲門、安全有效等特點，在困難插管上應用廣泛。并且喉罩置入不需要頭頸后仰，且整個插管過程能持續通氣，為頸椎手術患者氣管插管提供了有效的新手段。應激反應是機體受到創傷后所出現的以神經內分泌系統反應為主的、多系統參與的一系列非特異性適應反應，可以提高機體對創傷的適應能力、維持內環境的穩定，但是應激反應一旦過于持久或激烈，又可造成對機體的損害，影響術后恢復，甚至可危及患者生命安全[4]。圍術期麻醉操作和手術刺激均可引起機體的應激反應，激活交感-腎上腺髓質系統，引起兒茶酚胺(包括E和NE)和一系列炎癥因子(IL-6和TNF-α)大量釋放。有研究表明，Cor可反映急性應激狀態下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統的變化，是機體應激反應比較敏感的指標[5]。CRP是反應組織損傷、應激和炎癥反應敏感指標。本研究顯示，兩組患者T1、T2、T3時間點血清中E、NE、Cor、IL-6、TNF-α及CRP較T0時間點明顯升高，差異均具有統計學意義(P<0.05)。也進一步說明圍術期麻醉操作和手術刺激均可引起機體應激炎癥反應。

近年來，麻醉方法及麻醉藥物對減輕圍手術期應激反應的研究越來越受到臨床重視。右美托咪定是α2腎上腺受體激動藥，具有高選擇性，能夠通過與中樞神經系統的特異性α2受體結合，降低去甲腎上腺素的釋放，抑制中樞和外周的交感神經興奮，發揮鎮靜、抗焦慮作用，同時無呼吸抑制作用等不良反應，可降低圍術期應激炎癥反應。本研究采用右美托咪定聯合氣管插管型喉罩應用于頸椎損傷患者的麻醉，結果發現在T1、T2、T3時間點觀察組HR和MAP明顯低于對照組，而與T0時間點比，對照組T1、T2、T3時間點HR和MAP明顯升高，而觀察組并沒有升高，表明右美托咪定在一定程度上可以有效的維持血流動力學穩定，可抑制圍術期應激反應。兩組患者T1、T2、T3時間點觀察組血清中E、NE、Cor、IL-6、TNF-α及CPR明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。表明右美托咪定可明顯下調頸椎手術圍術期患者炎性應激相關因子。右美托咪定具有抗交感作用，可抑制患者體內兒茶酚胺和炎癥因子的釋放。因此推斷，右美托咪定可降低圍術期應激炎癥反應。

綜上所述，誘導前靜脈輸注右美托咪定，聯合插管型喉罩應用于頸椎手術患者，可通過抑制應激激素和炎癥因子的釋放，可有效的降低圍術期應激反應，維持血流動力學穩定，是一種安全有效的麻醉方法，值得臨床上推廣使用。