經(jīng)鼻高流量氧療和無創(chuàng)正壓通氣對支氣管哮喘急性發(fā)作伴1型呼吸衰竭患者氧合指數(shù)及呼吸功能的影響比較

鮑 潔,喬慶哲,呂 培,賀向紅

(河北省胸科醫(yī)院呼吸一科，河北 石家莊 050000)

支氣管哮喘(以下簡稱哮喘)是一種常見的發(fā)病率較高的慢性呼吸道疾病，目前全球至少有3億哮喘患者，我國哮喘患者約3000萬，且患病率逐年上升[1]。哮喘急性發(fā)作是臨床常見危急病癥，部分患者可伴發(fā)呼吸衰竭。在哮喘急性發(fā)作治療中，氧療是重要干預(yù)措施，因此選取適宜氧療方案，以積極改善患者呼吸困難狀況和預(yù)后尤為重要。氧療方法多樣，包括傳統(tǒng)經(jīng)鼻導(dǎo)管氧療、無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)、經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)等。有研究顯示，NIPPV治療重癥哮喘合并呼吸衰竭患者，可有效改善其血?dú)庵笜?biāo)、提高臨床療效[2]。但NIPPV也存在一定局限，如舒適性較差、容易引起鼻腔干燥、氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)及感控風(fēng)險(xiǎn)較高等等，而哮喘患者氣道本身具有高反應(yīng)性，干冷刺激、感染等均會(huì)加重氣道高反應(yīng)性，引起病情惡化，因此在保障有效通氣同時(shí)，提高患者舒適度及安全性十分重要[3]。在氧療時(shí)提供充分的溫化和濕化是HFNC重要特點(diǎn)，基于此，本研究選取160例哮喘急性發(fā)作伴1型呼吸衰竭患者作為研究對象，以探究HFNC和NIPPV對哮喘急性發(fā)作伴1型呼吸衰竭患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料：納入2017年12月至2019年12月間收治的160例支氣管哮喘急性發(fā)作伴1型呼吸衰竭患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡>18歲者；動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg、不伴二氧化碳分壓(PaCO2)>50mmHg者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他器官功能障礙者；2型呼吸衰竭者；妊娠期或哺乳期婦女；有任何NIPPV或HFNC禁忌癥者。160例患者采用隨機(jī)數(shù)表法(根據(jù)住院順序編為1～160號(hào)，從隨機(jī)數(shù)字表中選擇任意行某數(shù)字為起點(diǎn)，獲得1個(gè)隨機(jī)數(shù)后，依此取其后一行數(shù)字，所得數(shù)字與患者編號(hào)配對，列出隨機(jī)分組表格，若兩組例數(shù)不均，再次選取一個(gè)隨機(jī)數(shù)字，除以需調(diào)整組例數(shù)，余數(shù)即調(diào)整者編號(hào))分為觀察組和對照組，每組各80例。觀察組：男性47例、女性33例，年齡29～69歲、平均年齡(55.16±6.93)歲，哮喘病程4～16年、平均病程(8.51±2.16)年，基礎(chǔ)疾病：高血壓8例、糖尿病14例。對照組：男性45例、女性35例，年齡24～69歲、平均年齡(55.29±7.86)歲，哮喘病程4～14年、平均病程(8.36±2.07)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法:觀察組采用HFNC法氧療：均使用經(jīng)鼻高流量濕化氧療儀器(新西蘭費(fèi)雪派克公司生產(chǎn))進(jìn)行治療，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，初始溫度37℃、初始氧流量45L/min(45～60L/min)、相對濕度100%。對照組采用NIPPV法氧療：均使用S/FD 30型NIPPV呼吸機(jī)(美國偉康公司生產(chǎn))進(jìn)行治療，采用面鼻罩式自主呼吸模式，吸氣壓力8～12mmH2O，呼氣壓力4～6mmH2O，呼吸頻率16～20次/min，氧流量5～8L/min。

1.3評估方法:治療前(入院時(shí))、治療24h后(即行HFNC氧療或NIPPV氧療24h后)，均收集呼吸頻率(RR)、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)；采集患者橈動(dòng)脈血，使用cobas b 123型血?dú)夥治鰞x(豪夫邁·羅氏公司生產(chǎn))測定動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)，氧合指數(shù)(OI)=PaO2/吸入氧濃度。

1.4評估標(biāo)準(zhǔn):視覺數(shù)字評分法(VNS)得分0～10分，得分越高表示越不舒適。

1.5觀察指標(biāo):治療前、治療24h后，評估兩組氧合指數(shù)及呼吸功能(OI、PaO2、PaCO2)、兩組血流動(dòng)力學(xué)(RR、HR、MAP)、舒適度(VNS)。治療期間根據(jù)患者氧合改善情況調(diào)整氧濃度，當(dāng)患者吸氧濃度≦40%，同時(shí)呼吸困難緩解、血氧飽和度≧90%、RR≦20次/min、HR≦100次/min，且維持時(shí)間≧24h，可暫停氧療觀察，若病情無反復(fù)、血?dú)饨Y(jié)果趨于正常，考慮停止氧療；若治療期間出現(xiàn)神志惡化、氣道分泌物增多且排痰困難、呼吸困難加重、血?dú)鈵夯⒀鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等病情惡化情況時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)有創(chuàng)通氣治療，計(jì)算兩組有創(chuàng)通氣插管率；統(tǒng)計(jì)兩組氧療時(shí)間(即患者HFNC或NIPPV氧療時(shí)間+有創(chuàng)通氣時(shí)間)，記錄患者住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

治療前，兩組OI、PaO2及PaO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療24h后，兩組OI、PaO2均高于治療前(P<0.05)，而PaCO2治療前后差異不顯著(P>0.05)，且觀察組治療24h后的OI、PaO2顯著高于對照組(P<0.05))，詳見表1。治療前，兩組RR、HR、MAP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療24h后，兩組RR、HR、MAP均低于治療前(P<0.05)，且觀察組治療24h后RR、HR、MAP顯著低于對照組(P<0.05)，詳見表2。治療前，兩組VNS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療24h后，兩組舒適度VNS得分均低于治療前(P<0.05)，觀察組治療24h后VNS評分顯著低于對照組(P<0.05)，詳見表3。觀察組有創(chuàng)通氣插管率、氧療時(shí)間和住院時(shí)間低于對照組(P<0.05)，詳見表4。

表1 兩組氧合指數(shù)及呼吸功能比較

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

表3 兩組VNS得分比較分)

表4 兩組治療情況比較

3 討 論

對部分出現(xiàn)1型呼吸衰竭的哮喘患者，需進(jìn)行氧療支持。傳統(tǒng)氧療方式有鼻導(dǎo)管、鼻罩、頭罩及面罩吸氧等方式，但其氣體輸送時(shí)加溫濕化不足或患者不適等原因，輸氧最大流速受到限制[4]。有文獻(xiàn)指出，HFNC作為新型呼吸支持術(shù)，其良好的氣道濕化作用及患者耐受性等諸多方面優(yōu)勢，可能逐步替代NIPPV成為急性呼吸衰竭患者的首選呼吸支持方式[5]。在氧療相關(guān)研究中，有學(xué)者表明，HFNC較NIPPV可改善慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭患者的缺氧狀態(tài)，并有利于患者痰液稀化，且安全性高[6]。王健等[7]學(xué)者的研究則顯示，HFNC與NIPPV治療1型呼吸衰竭中，改善患者呼吸窘迫功能相近，但HFNC更舒適，對患者吞咽功能影響較少。因此，在改善呼吸衰竭患者中，與NIPPV相比，HFNC可能具有非劣效性，故本研究觀察兩者有效性和實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床提供參考。

本研究結(jié)果顯示，觀察組OI和PaO2均顯著優(yōu)于對照組，表示HFNC改善哮喘合并呼吸衰竭患者呼吸功能更有利。在氧療中，NIPPV能夠在吸氣相時(shí)提供較高的正壓以克服哮喘合并呼吸衰竭患者氣道的阻力，從而降低呼吸做功以及氧耗，緩解呼吸肌疲勞，促進(jìn)低氧血癥緩解。HFNC也能夠提供低水平的氣道正壓，因此也有利于能在一定程度上發(fā)揮與NIPPV類似的效果。同時(shí)，HFNC提供充分的溫化和濕化，因此避免了干冷氣體給患者帶來的不適感，更能滿足低氧血癥患者對吸氣流量的需求[8]。HFNC具有精確吸氧濃度的濃度，其氧濃度依賴于氣流速度的變化，流速越高，氧濃度越高，故經(jīng)HFNC氧療的患者PaO2更高。本研究中，治療前后兩組患者PaCO2變化不大，考慮與本研究患者均為1型呼吸衰竭相關(guān)，不伴有二氧化碳潴留。

急性呼吸衰竭會(huì)造成患者呼吸困難，也會(huì)影響患者血流動(dòng)力學(xué)。本研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)治療后各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平均優(yōu)于對照組。且本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療24h患者舒適度得分顯著低于對照組。出現(xiàn)這種狀況，推測與不同氧療方法予以患者應(yīng)激效果不同有關(guān)，NIPPV使用中的不適增大患者應(yīng)激反應(yīng)，影響其治療后血流動(dòng)力學(xué)改善。NIPPV在使用中存在一些問題，如患者神志清楚，常因?qū)粑鼨C(jī)不了解，使用時(shí)有心理壓力；鼻面罩與患者鼻面部貼合不好而出現(xiàn)漏氣及呼吸道分泌清除效果差，患者呼吸及咳嗽等原因造成胃脹氣。但如NIPPV鼻面罩過于緊貼鼻面部，又易造成患者不適，嚴(yán)重者甚至發(fā)生面部損傷或血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎等。長時(shí)間NIPPV治療，干冷空氣也會(huì)造成患者鼻黏膜損傷，影響治療效果。HFNC以鼻導(dǎo)管給氧，并通過加溫加濕系統(tǒng)，為患者提供更符合人體生理狀態(tài)的高流量氣體，雖然在設(shè)計(jì)時(shí)犧牲部分正壓而提高舒適度，但高流量氧氣吸入和低水平正壓仍可為患者提供較好的呼吸支持。同時(shí)，呼氣末期HFNC仍可提供加溫加濕的高流量氣體，減少患者生理死腔，增加了肺泡有效通氣量。本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組有創(chuàng)機(jī)械通氣插管率、氧療時(shí)間和住院時(shí)間更短，也可說明HFNC治療哮喘合并1型呼吸衰竭效果好。另外，HFNC在使用中舒適度更高，因此更適合部分對氧療耐受度小的患者，如年老體弱者和兒童。

綜上所述，HFNC和NIPPV均能改善哮喘伴1型呼吸衰竭患者OI和呼吸功能，但前者療效更佳，且有利于改善患者血流動(dòng)力學(xué)、氧療舒適度，降低有創(chuàng)通氣插管風(fēng)險(xiǎn)，縮短治療時(shí)間。