不同誘導排卵方案對不明原因不孕夫婦人工授精助孕結局的影響
——單中心八年2 642個周期回顧性研究

倪麗莉，王菁，刁飛揚，馬翔，劉嘉茵，袁純

(南京醫科大學第一附屬醫院生殖醫學中心，南京 210029)

不明原因不孕癥是指夫婦有規律、未避孕性生活至少1年未孕，經過不孕因素常規評估篩查(精液分析、輸卵管通暢度檢查、排卵功能評估)仍未能找到明顯原因[1-2]。我國《婦產科學》第9版將不明原因不孕癥歸為男女雙方均可能存在潛在不孕因素的范疇，約占不孕癥的10%～20%[3]。宮腔內人工授精(IUI)操作簡單、風險及費用較低，是不明原因不孕癥夫婦首選的助孕方式[4]。研究證實誘導排卵(OI)可改善不明原因不孕癥夫婦IUI的助孕結局[5]。世界衛生組織(WHO)及美國生殖醫學學會(ASRM)均推薦IUI聯合OI為其一線治療方案[6-7]。但相對于自然周期(NC)，不同OI方案對IUI助孕結局有何不同影響，何種OI方案更適合不明原因不孕癥患者尚無定論。目前我中心不明原因不孕癥患者IUI助孕的OI方案主要有單用克羅米芬(CC)、來曲唑(LE)、或聯合小劑量促性腺激素(Gn)、或單用小劑量Gn，符合ASRM的相關循證指南建議[7]。

本研究擬針對接受IUI助孕的不明原因不孕癥夫婦，探討上述常用的OI方案與NC相比在各項臨床結局方面的功效，為不明原因不孕癥夫婦IUI助孕周期方案的選擇提供參考。

資料與方法

一、研究對象

收集2012年1月至2019年12月不明原因不孕癥夫婦于本中心接受的第1～2個IUI助孕周期資料并進行回顧性分析。

納入標準：(1)女方年齡≤37周歲；(2)有規律的自發排卵，排卵前優勢卵泡直徑≥16 mm；(3)子宮及雙側附件超聲表現基本正常；(4)經輸卵管造影或腹腔鏡手術證實雙側輸卵管通暢；(5)男方精液常規正常，IUI當日精液洗滌后前向運動精子(PR)總數≥10×106個。

排除標準：(1)排卵障礙或卵泡發育不良；(2)卵巢儲備功能減退；(3)卵巢或輸卵管手術史；(4)內分泌疾病(如高泌乳素血癥、垂體腫瘤、甲狀腺功能異常、糖尿病)；(5)子宮內膜異位癥、宮腔粘連史、子宮或宮頸畸形患者；(6)胎兒畸形或自然流產史。

所有病例符合國家輔助生殖技術規范中的IUI指征，并按規范實施IUI。

二、研究方法

1.周期方案：(1)NC方案：卵泡期不用任何藥物；(2)單用CC方案：NC方案或其他OI方案中優勢卵泡直徑未達18 mm自發排卵，或1～2個NC行IUI未孕者，于月經第4天(D4)開始口服CC(法地蘭，高特，塞浦路斯)50～100 mg/d，連服5 d；(3)CC聯合小劑量Gn方案：單用CC周期卵泡發育不良或IUI未孕者，D4開始予CC 50～100 mg/d，連服5 d，同時添加注射用尿促性素(HMG，樂寶得，珠海麗珠)或注射用尿促卵泡素(uFSH，麗申寶，珠海麗珠)75 U，隔日1次，直至卵泡成熟；(4)單用LE：對CC抵抗、CC周期多卵泡發育、子宮內膜較薄或發生卵泡黃素化未破裂(LUF)，或1～2個NC行IUI未孕者，D4開始予LE(芙瑞，江蘇恒瑞)2.5～5.0 mg/d，連服5 d；(5)LE聯合小劑量Gn：單用LE周期卵泡發育不良或IUI未孕者，D4開始予LE 2.5～5.0 mg/d，連服5 d，同時添加HMG或uFSH 75 U隔日1次，直至卵泡成熟；(6)單用Gn：1～2個NC行IUI未孕，或其他OI方案中子宮內膜較薄者，D4開始使用HMG或uFSH 75 U，隔日肌注1次，直至卵泡成熟。

2.超聲監測及授精時機：于月經周期第11天開始用陰道超聲診斷儀(探頭頻率5.0 MHz)監測卵泡和子宮內膜發育情況。最大優勢卵泡直徑達18 mm且內膜厚度達6 mm當日，肌注人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠)5 000～10 000 U，注射后約24 h行單次IUI，48 h超聲明確是否排卵。如排卵前直徑≥16 mm的優勢卵泡數目(以下簡稱優勢卵泡數)超過3枚，則取消授精。本研究排除自發排卵后行IUI或IUI后未排卵的周期。

3.精液來源：精液標本于授精當日按WHO規定的標準程序采集，手淫取精后采取梯度離心法處理精液。前向運動精子(PR)總數≥10×106個。

4.黃體支持及隨訪：確認排卵后開始口服地屈孕酮片(達芙通，蘇威，荷蘭)10 mg，2次/d，連續13 d。第14天測血β-HCG，陽性者繼續黃體支持。20 d后超聲明確宮內有孕囊者為宮內妊娠；孕12周內發生自然流產或超聲明確孕囊內無心芽搏動者為早期妊娠丟失；活產定義為孕滿28周至少分娩一名活產兒。

5.觀察指標：女方年齡、不孕年限、體質量指數(BMI)；卵泡期天數、優勢卵泡數、排卵前最大優勢卵泡直徑(以下簡稱卵泡直徑)、排卵日子宮內膜厚度(以下簡稱內膜厚度)；處理后精子濃度、精子活動率、PR總數；宮內妊娠率、活產率、早期妊娠丟失率、多胎妊娠率、異位妊娠率。

三、統計學處理

結 果

一、不同OI方案與NC方案的周期參數及IUI臨床結局比較

1.周期參數：本研究共納入1 710對不明原因不孕癥夫婦完成的第1～2個IUI周期，共2 642個周期，包括915個NC、334個單用CC周期、110個CC聯合Gn周期、375個單用LE周期、649個LE聯合Gn周期、259個單用Gn周期。

6組間女方年齡、不孕年限、精子濃度、PR總數均無統計學差異(P>0.05)。與NC組相比，CC聯合Gn組BMI較大；5種OI方案的周期序號均較大；單用CC、單用LE、LE聯合Gn三組卵泡期天數均較短；單用CC、CC聯合Gn、單用LE、LE聯合Gn四組優勢卵泡數均較多，卵泡直徑均較大，內膜均較薄(P均<0.01)。精子活動率在6組間存在整體差異，但5種OI方案與NC方案相比，均無統計學差異(P均>0.05)(表1)。

表1 不同方案OI周期與NC的各參數比較(-±s)

2.IUI臨床結局：整體上，6組間宮內妊娠率、活產率、多胎妊娠率均有統計學差異(P<0.05)，早期妊娠丟失率、異位妊娠率均無統計學差異(P均>0.05)。其中單用CC、CC聯合Gn、單用Gn三組宮內妊娠率均顯著高于NC組(P均<0.01)；單用CC、CC聯合Gn兩組活產率均顯著高于NC組(P均<0.01)；單用CC組多胎妊娠率顯著高于NC組(F=0.007)(表2)。

表2 不同方案OI周期與自然周期IUI的臨床結局比較(%)

二、IUI周期各項臨床結局的單因素分析

1.宮內妊娠：將所有IUI周期按是否獲得宮內妊娠分為宮內妊娠組和未獲宮內妊娠組，行宮內妊娠的單因素分析。不孕年限、優勢卵泡數、精子活動率在兩組間存在一些差異(P均<0.20)，其余參數在兩組間比較的P值均>0.20(表3)。

表3 IUI周期是否宮內妊娠的單因素分析(-±s)

2.活產：將所有IUI周期按是否獲得活產分為活產組及未獲活產組，行活產的單因素分析。不孕年限、周期序號、優勢卵泡數、精子活動率在兩組間存在一些差異(P均<0.20)，其余參數在兩組間比較的P值均>0.20(表4)。

表4 IUI周期是否活產的單因素分析(-±s)

3.早期妊娠丟失：將所有宮內妊娠周期按照是否發生早期妊娠丟失分為早期妊娠丟失組和持續妊娠組，行早期妊娠丟失的單因素分析。不孕年限、優勢卵泡數、精子活動率、PR總數在兩組間存在一些差異(P均<0.20)，其余參數在兩組間比較的P值均>0.20(表5)。

表5 IUI周期是否早期妊娠丟失的單因素分析(-±s)

三、IUI周期各項臨床結局與周期方案的相關性分析

以上述各項臨床結局單因素分析中P<0.20的參數、女方年齡及周期方案(分類變量，以NC組為參照)為自變量，分別以IUI周期是否獲宮內妊娠及活產、宮內妊娠周期是否發生早期妊娠丟失為因變量行多因素Logistic回歸分析，在矯正混雜因素的情況下探討周期方案與相應臨床結局的相關性。

與NC相比，單用CC、CC聯合Gn、單用Gn均顯著提高宮內妊娠率及活產率，而單用LE、LE聯合Gn對宮內妊娠率及活產率的正面影響均未達顯著水平(P均>0.05)；與NC相比，5種OI方案對早期妊娠丟失的影響均未達顯著水平(P均>0.05)(表6)。

表6 IUI周期各項臨床結局與周期方案的相關性分析

討 論

本研究以不明原因不孕癥夫婦為研究對象，將IUI助孕周期按周期方案分組，分別比較不同OI方案與NC之間的基礎參數、周期參數及助孕結局；通過單因素分析及多因素Logistic回歸分析，矯正年齡、不孕年限、優勢卵泡數等混雜因素，探討IUI周期宮內妊娠率、活產率、早期妊娠丟失率等臨床結局與周期方案的相關性。

既往不明原因不孕癥的相關研究表明，OI能糾正基礎檢查所遺漏的隱蔽的排卵缺陷，對卵子質量及子宮內膜有所改善，從而促進妊娠[5]。本研究中與NC相比，單用CC、CC聯合Gn、單用LE、LE聯合Gn四種OI方案均可顯著增加優勢卵泡數、增大卵泡直徑并降低內膜厚度，而單用Gn對三者均無顯著影響。既往多中心隨機對照試驗(RCT)表明，不明原因不孕癥女性使用CC和重組FSH誘導排卵的累積活產率及周期活產率均無顯著差異。由于價格便宜，CC性價比更高，故被認為是不明原因不孕癥女性首選的OI藥物[8]。隨著芳香化酶抑制劑(主要為LE)在輔助生殖領域的運用，多項研究表明，LE可能是不明原因不孕癥夫婦OI助孕中CC的有效替代藥物[9]。然而，LE能否取代CC成為一線藥物迄今尚未明確[10]。一項最新的回顧性薈萃分析也顯示，在不明原因不孕癥夫婦的IUI助孕中LE周期妊娠率與CC周期相似[11]。然而，當與NC相比時，大多數臨床研究發現單用口服OI藥物(CC或LE)并不能提高活產率[2，12-13]，故不推薦不明原因不孕癥患者單用口服藥物誘導排卵。本研究中與NC相比，單用LE在宮內妊娠及活產方面均無顯著優勢；而單用CC可顯著提高宮內妊娠率及活產率，原因可能為單用CC可顯著增加優勢卵泡數，提高妊娠率的同時多胎率也相應增加。

既往多項前瞻性研究顯示：在不明原因不孕癥夫婦的IUI助孕中，與LE聯合HMG相比，CC聯合HMG的優勢卵泡數較多、HCG日血清雌二醇(E2)水平較高、臨床妊娠率較高[14]或二者妊娠率相當[15]。本研究中CC聯合Gn組宮內妊娠率(18.18% vs.9.86%)及活產率(15.45% vs.8.47%)均顯著高于LE聯合Gn組(P<0.05)。矯正混雜因素后，與NC組相比，單用CC、CC聯合Gn均可顯著提高宮內妊娠率及活產率，而單用LE、LE聯合Gn對二者均無顯著影響。原因可能是：一方面CC的抗雌激素作用及其對子宮內膜生長的不良影響存在劑量和時間依賴性。隨著優勢卵泡生長，這種不良影響可能被晚卵泡期逐漸升高的E2水平抵消；而LE對子宮內膜雖無直接不利影響，但其降低外周循環中E2水平，間接影響子宮內膜發育，故本文單用CC的內膜厚度與單用LE相似，CC聯合Gn的內膜厚度與LE聯合Gn相似；另一方面，CC半衰期較長，卵泡期可較長時間維持FSH在較高水平，尤其聯合外源性Gn時，可能更有助于克服常規檢查手段難以發現的細微的排卵障礙。這些可能是CC方案(單用或聯用Gn)在提高宮內妊娠率及活產率方面超越LE方案(單用或聯用Gn)的原因，但有待基礎研究證實。

在不明原因不孕癥夫婦的IUI助孕中，單用Gn方案一向以高妊娠率、高多胎率聞名[10]。最近多項相關薈萃分析顯示：在單用CC、LE、Gn誘導排卵及NC四種方案中，Gn方案具有最高的臨床妊娠率、活產率及多胎率[16-17]。在不嚴格實行取消標準且Gn劑量較大的周期中，優勢卵泡數顯著增加，而妊娠率的提高以增加多胎率為代價[18]。本研究中Gn均為小劑量使用(75 U 隔日1次)，且嚴格遵循周期取消標準(取消優勢卵泡多于3枚的所有周期)。與NC相比，單用Gn并未增加優勢卵泡數和卵泡直徑，也未影響內膜厚度，因此多胎妊娠率并未增加。至于小劑量Gn可以顯著提高宮內妊娠率及活產率的原因，推測可能是小劑量Gn的使用優化了卵母細胞質量或從微觀上改善了子宮內膜容受性，進而改善助孕結局。

既往研究顯示，對于不明原因不孕癥女性，CC及LE誘導排卵后早期妊娠丟失率均與自然受孕者無顯著差異[19]。本研究中與NC相比，五種OI方案對早期妊娠丟失均無顯著影響。早期妊娠丟失主要是胚胎因素或子宮內膜容受性差所致。與NC相比，CC、CC聯合Gn、LE、LE聯合Gn四種OI方案雖顯著降低了內膜厚度，但并未增加早期妊娠丟失，推測可能是這些OI方案改善了不明原因不孕癥女性的卵母細胞質量以及后續胚胎質量所致。

本研究為不明原因不孕癥夫婦的IUI助孕提供了新信息。與NC相比，單用CC、CC聯合小劑量Gn、單用小劑量Gn均可顯著提高宮內妊娠率及活產率，而單用LE、LE聯合Gn并未顯著改善IUI助孕結局；五種OI方案都不增加早期妊娠丟失率。因此不明原因不孕癥夫婦IUI助孕中的誘導排卵方案可根據實際情況優先考慮單用CC、CC聯合小劑量Gn或者單用小劑量Gn。但本研究受限于回顧性研究，且不同方案的周期數不均勻，故相關結論尚需高質量的RCT進一步證實。