年輕卵巢儲(chǔ)備功能減退患者使用拮抗劑方案和高孕激素促排卵方案的IVF-ET結(jié)局比較

胡劍，肖卓妮，徐望明

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，武漢 430060)

控制性促排卵(COH)是輔助生殖技術(shù)(ART)的關(guān)鍵步驟，其目的是在一次促排卵過程中獲得更多的卵子和可利用胚胎，從而提高妊娠率[1]。除了促排卵方案的選擇影響ART結(jié)局外，患者的生理和病理因素也是影響體外受精-胚胎移植(IVF-ET)成功率的關(guān)鍵。卵巢儲(chǔ)備功能減退(DOR)被認(rèn)為是IVF妊娠率下降的原因之一。隨著年齡增加，女性的卵巢儲(chǔ)備功能會(huì)逐漸下降，當(dāng)卵巢儲(chǔ)備功能減退到一定水平之后，即使行ART也難以獲得較好的妊娠結(jié)局[2]。DOR通常發(fā)生于40歲以上的女性，目前多種治療方法效果不佳。近年來患有DOR的年輕女性越來越多，尋求ART治療的這部分女性也逐漸增加[3]。已經(jīng)有許多研究對(duì)高齡DOR患者不同促排卵方案結(jié)局進(jìn)行比較，而針對(duì)年輕女性的研究較少。本研究主要探討年輕DOR患者使用拮抗劑方案(GnRH-ant)和高孕激素促排卵(PPOS)方案促排卵后IVF-ET結(jié)局是否存在差異，旨在為這部分人群提供更好的COH方案。

資料和方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2019年2月至2021年4月我院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF-ET助孕患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤35歲；(2)基礎(chǔ)FSH≥10 U/L；(3)竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)≤7個(gè)；(4)抗苗勒管激素(AMH)≤1.1 ng/ml[4]。滿足條件(1)的同時(shí)滿足其他3條中任意2條即納入研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：3個(gè)月內(nèi)有性激素服用史；夫妻雙方任意一方染色體核型分析異常；男方嚴(yán)重少弱精子癥；子宮畸形(如子宮縱隔等)；子宮內(nèi)膜疾病(如宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉等)；子宮內(nèi)膜異位癥；卵巢手術(shù)史；放、化療史；內(nèi)分泌疾病(如甲亢、甲減等)；全身性疾病(如高血壓、糖尿病等)。

根據(jù)以上納入/排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入107例患者，其中PPOS組納入66例，拮抗劑組納入41例。本研究符合《赫爾辛基宣言》。

二、研究方法

1.COH方案：根據(jù)患者月經(jīng)第2～3天行經(jīng)陰道超聲AFC結(jié)果和性激素水平，綜合評(píng)估卵巢的基礎(chǔ)狀態(tài)制定COH方案：(1)拮抗劑方案：所有患者于月經(jīng)第3天開始給予外源性促性腺激素(Gn)[人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG，樂寶得，珠海麗珠)和尿促卵泡素(FSH，麗申寶，珠海麗珠)肌肉注射]。當(dāng)主導(dǎo)卵泡平均直徑≥14 mm且血清雌二醇(E2)水平>734～1 101 pmol/L時(shí)開始皮下注射GnRH拮抗劑醋酸西曲瑞克(思則凱，Merck Serono，瑞士)0.25 mg/d直至HCG日；(2)PPOS方案：自月經(jīng)第3天起給予HMG和FSH肌肉注射，并口服醋酸甲羥孕酮(MPA，普維拉，Pfizer，意大利)10 mg/d，直至HCG日。Gn啟動(dòng)劑量根據(jù)患者年齡、體重、AFC等情況綜合決定，促排卵過程中根據(jù)經(jīng)陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)情況以及性激素水平調(diào)整劑量。當(dāng)2個(gè)或以上主導(dǎo)卵泡平均直徑≥18 mm時(shí)肌注人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠)5 000～10 000 U，34～36 h后經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下行卵巢穿刺取卵術(shù)。

2.取卵、IVF及胚胎培養(yǎng)：經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下取卵，使用單腔或雙腔取卵針依次抽吸所有直徑≥10 mm的卵泡。采用密度梯度離心法洗滌精液后行IVF受精，取卵后18 h觀察受精情況，70～72 h觀察胚胎卵裂情況。根據(jù)胚胎卵裂情況和碎片比例等將胚胎質(zhì)量分為4個(gè)等級(jí)。Ⅰ級(jí)胚胎：卵裂球大小均等，胞漿碎片<10%；Ⅱ級(jí)胚胎：胞漿碎片<15%；Ⅲ級(jí)胚胎：胞漿碎片<50%；Ⅳ級(jí)胚胎：胞漿碎片>50%。取卵后3天胚胎卵裂球?yàn)?細(xì)胞或以上，且碎片<20%者定義為優(yōu)質(zhì)胚胎；取卵后3天胚胎卵裂球?yàn)?細(xì)胞或以上，且胚胎評(píng)級(jí)在Ⅲ及以上者定義為可移植胚胎。根據(jù)患者胚胎數(shù)、胚胎質(zhì)量等選擇胚胎進(jìn)行囊胚培養(yǎng)，囊胚評(píng)級(jí)參考Gardner評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]。使用PPOS方案治療的患者胚胎全部冷凍，使用拮抗劑方案的患者根據(jù)胚胎情況、內(nèi)膜厚度以及患者意愿等選擇鮮胚移植或凍融胚胎移植(FET)。

3.鮮胚移植策略：取卵后當(dāng)天開始行黃體支持，給予黃體酮注射液(浙江仙琚)40 mg/d，同時(shí)口服地屈孕酮片(達(dá)芙通，蘇威制藥，荷蘭)20 mg/d，選擇1～2個(gè)卵裂期胚胎或囊胚進(jìn)行移植，維持黃體支持直至胚胎移植后12 d。

4.FET策略：均采用人工周期行內(nèi)膜準(zhǔn)備。從月經(jīng)第3天起口服戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂，拜耳，德國)4～8 mg/d，當(dāng)內(nèi)膜≥8 mm時(shí)，給予黃體酮注射液40 mg/d肌肉注射，同時(shí)口服地屈孕酮片20 mg/d。選擇1～2個(gè)卵裂期胚胎或囊胚進(jìn)行胚胎移植，維持黃體支持直至胚胎移植術(shù)后12 d。

5.隨訪：胚胎移植后繼續(xù)給予黃體支持。移植后12 d檢查血β-HCG，若β-HCG>10 U/L則定義為HCG陽性。移植后30 d行陰道超聲檢查，若宮腔內(nèi)可見孕囊定義為臨床妊娠，繼續(xù)行黃體支持直至孕12周。

6.觀察指標(biāo)：對(duì)拮抗劑組和PPOS組相關(guān)數(shù)據(jù)及參數(shù)進(jìn)行比較分析。主要觀察指標(biāo)：累積妊娠率。次要觀察指標(biāo)包括年齡、不孕年限、不孕類型、BMI、AMH、AFC、基礎(chǔ)激素(E2、FSH、LH、P)水平；Gn用量、Gn使用天數(shù)、HCG日E2、P水平、早發(fā)LH峰率、獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)；優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、可移植胚胎數(shù)、囊胚形成率、周期取消率。

累積妊娠率=獲得臨床妊娠的周期數(shù)(包括新鮮周期和FET周期獲得的臨床妊娠周期，不包括未獲得妊娠但仍有冷凍胚胎或多周期胚胎混合移植的周期)/取卵周期數(shù)×100%；早發(fā)LH峰率=出現(xiàn)早發(fā)LH峰(HCG注射前LH≥10 U/L)周期數(shù)/取卵周期數(shù)×100%；MⅡ卵率=MⅡ卵數(shù)/獲卵數(shù)×100%；囊胚形成率=形成囊胚數(shù)/進(jìn)行囊胚培養(yǎng)的胚胎數(shù)×100%；周期取消率=未取到卵或無可移植胚胎周期數(shù)/取卵周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、患者一般資料的比較

兩組患者間年齡、不孕年限、不孕類型、BMI、基礎(chǔ)激素(E2、FSH、LH、P)水平、AFC、AMH水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較[(-±s)，%]

二、兩組患者促排卵情況、胚胎質(zhì)量以及妊娠結(jié)局的比較

兩組患者間促排卵過程中Gn用量、Gn使用天數(shù)、HCG日E2、P水平、早發(fā)LH峰構(gòu)成比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組患者間獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、2PN受精數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、可移植胚胎數(shù)、囊胚形成率、周期取消率、累積妊娠率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

表2 兩組促排卵情況、胚胎質(zhì)量和妊娠結(jié)局比較[(-±s)，%]

討 論

DOR是以卵子數(shù)量和質(zhì)量下降為特征的病理狀態(tài)，其發(fā)病機(jī)制不明，年齡、自身免疫、遺傳、環(huán)境等因素均與DOR的發(fā)生有關(guān)。DOR女性生育能力較正常女性下降，同時(shí)低卵巢儲(chǔ)備還會(huì)增加流產(chǎn)和胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)，降低IVF的成功率[2]。目前DOR的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，大多數(shù)生殖中心診斷DOR主要依據(jù)2011年歐洲人類生殖與胚胎協(xié)會(huì)(ESHRE)提出的卵巢低反應(yīng)(POR)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，也有學(xué)者指出DOR并非完全等同于POR，例如盆腔感染可以導(dǎo)致患者COH過程中卵巢反應(yīng)性下降，但這種卵巢反應(yīng)性下降并非由DOR引起[7]。

DOR患者在COH過程中主要表現(xiàn)為每個(gè)月經(jīng)周期募集的竇卵泡數(shù)量減少、AMH水平降低、基礎(chǔ)FSH水平升高，以及因卵巢反應(yīng)性下降導(dǎo)致使用外源性Gn促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)的劑量和時(shí)間均增加，故DOR患者常需要多次取卵來提高累積妊娠率[2，8]。與高齡患者相比，年輕DOR患者行ART仍然可以獲得較好的妊娠結(jié)局[3]。因此這類患者一旦確診應(yīng)當(dāng)盡早生育，同時(shí)為這類患者選擇合適的COH方法也十分重要。

GnRH拮抗劑(GnRH-ant)作為一種抑制LH峰的藥物應(yīng)用于輔助生殖領(lǐng)域，因其使用后發(fā)揮作用迅速，可以降低Gn用量和卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生率，可以結(jié)合GnRH激動(dòng)劑(GnRH-a)扳機(jī)并獲得不錯(cuò)的妊娠率[9]，近年來在臨床的運(yùn)用越來越多。DOR患者卵巢反應(yīng)性不良、LH峰提前出現(xiàn)的概率大，因此是拮抗劑方案的適用人群。雖然有文獻(xiàn)報(bào)道拮抗劑會(huì)影響子宮內(nèi)膜容受性，但仍有許多使用拮抗劑方案促排卵的患者行鮮胚移植并獲得臨床妊娠。另外，由于GnRH-ant競(jìng)爭(zhēng)性地與垂體GnRH受體結(jié)合，并不影響內(nèi)源性雌激素介導(dǎo)的GnRH釋放，因此仍有一部分使用GnRH-ant的患者提早出現(xiàn)LH峰[10]。

PPOS方案作為一種較新的促排卵方案在臨床使用時(shí)間不長(zhǎng)，最早由Kuang等[11]提出，主要是通過添加外源性孕激素阻斷體內(nèi)雌激素對(duì)下丘腦-垂體-卵巢軸(HPO軸)的正反饋?zhàn)饔?，抑制早發(fā)LH峰的出現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)卵巢反應(yīng)性正常的患者使用PPOS方案促排卵過程早發(fā)LH峰的發(fā)生率為0.15%[11]，在卵巢低反應(yīng)性患者中的發(fā)生率也僅為3%[12]，表明PPOS能有效抑制LH峰。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示卵巢低反應(yīng)人群運(yùn)用PPOS方案的獲卵數(shù)和妊娠結(jié)局與拮抗劑方案相比無明顯差異[13]，但是用來抑制垂體功能的醋酸甲羥孕酮影響子宮內(nèi)膜同步發(fā)育，因此采用這一促排卵方案的患者需要行全胚冷凍。由于PPOS方案采用的垂體抑制藥物通過口服發(fā)揮作用，并且價(jià)格友好，PPOS方案的接受程度逐漸增加。

拮抗劑方案和PPOS方案在抑制LH峰以及降低OHSS發(fā)生率等方面均取得較好效果，近年來越來越多的學(xué)者將這兩種方案在不同人群的應(yīng)用效果進(jìn)行比較。本研究表明兩種方案對(duì)LH峰的抑制作用并無顯著差異，這一結(jié)果與黃柳菁[14]對(duì)37歲以下DOR女性的研究結(jié)果一致，證明在年輕DOR患者中，拮抗劑方案和PPOS方案均能有效抑制LH峰。本研究?jī)煞N方案促排卵過程中所用Gn量、Gn天數(shù)、HCG日E2水平和HCG日P水平均無顯著差異(P>0.05)?？赡苁且?yàn)镻POS方案和拮抗劑方案對(duì)卵巢顆粒細(xì)胞的凋亡以及卵泡液中激素水平的影響沒有顯著差異[15]。有研究將通過PPOS方案和拮抗劑方案促排卵所獲得的共785枚囊胚進(jìn)行胚胎移植前基因檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)兩組胚胎非整倍體率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，說明兩種方案對(duì)卵子和胚胎的整倍體率影響相同[16]。本研究中拮抗劑方案與PPOS方案獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、可移植胚胎數(shù)、囊胚形成率、周期取消率、累積妊娠率均無顯著差異(P>0.05)，這與黃柳菁[14]和楊松青等[17]研究結(jié)果相似，但楊松青等[17]研究表明PPOS方案所用Gn劑量小于拮抗劑方案，本研究結(jié)果與其不同。進(jìn)一步分析造成Gn用量差異的原因可能是兩組研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)不同，以及楊松青等[17]納入了來自3個(gè)不同生殖中心的患者，各中心用藥方面的些許不同是影響結(jié)果的混雜因素。有兩項(xiàng)研究對(duì)高齡DOR患者使用拮抗劑方案和PPOS方案促排卵后的效果和成本進(jìn)行分析，結(jié)果均表明拮抗劑方案具有更高的累積妊娠率和費(fèi)效比[18-19]。本研究結(jié)果與其得出的結(jié)論不同，提示不同年齡段的DOR患者使用相同的促排卵方案可能會(huì)得到不同的臨床結(jié)局，在治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者年齡采用最優(yōu)的促排卵策略。另外，導(dǎo)致上述差異產(chǎn)生的具體機(jī)制目前尚不清楚，需要更多研究進(jìn)一步探索。

本研究不足之處在于樣本量較少，且為回顧性研究，后續(xù)應(yīng)當(dāng)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)年?duì)列研究或隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)。DOR患者因基礎(chǔ)FSH水平高和AFC少，在進(jìn)入促排卵周期前常使用不同藥物預(yù)處理或者在促排卵過程中添加輔助藥物來降低基礎(chǔ)FSH水平并增加AFC，同時(shí)也增加卵泡發(fā)育的同步性。為了消除這些混雜因素對(duì)結(jié)果可能產(chǎn)生的影響，本研究在納入研究對(duì)象時(shí)排除了接受過藥物預(yù)處理及輔助藥物治療的患者，這也是本研究樣本量較少但結(jié)果仍有一定臨床意義的主要原因。

對(duì)于年輕DOR患者來說，PPOS方案和拮抗劑方案能獲得相似的IVF結(jié)局，但兩組方案各有利弊。拮抗劑方案可行鮮胚移植，對(duì)有意向盡快受孕的患者來說可優(yōu)先考慮，而PPOS方案減少了藥物注射的次數(shù)，并且價(jià)格更友好，對(duì)于需要多次取卵增加累積胚胎數(shù)來提高妊娠率的患者來說更有優(yōu)勢(shì)。因此，需結(jié)合患者實(shí)際情況選擇最合適的方案。