重組人生長激素對卵巢低反應患者IVF-ET臨床結局的影響

周靜，王華偉，饒猛，莫暉，蘇夢馳，唐莉

(昆明醫科大學第一附屬醫院生殖科，昆明 650000)

隨著輔助生殖技術的發展，不孕夫婦的生育問題在一定程度上得到解決，但卵巢低反應(POR)患者的助孕成功率仍不理想。解決這類人群的生育問題，改善POR患者體外受精-胚胎移植(IVF-ET)的結局，成為生殖專業研究的熱點。生長激素(Growth Hormone，GH)是人體生長發育不可或缺的激素，在妊娠中也發揮重要作用，對POR患者有時會添加GH來改善IVF結局[1-2]。本研究旨在觀察POR患者IVF-ET周期中使用拮抗劑方案促排卵過程中添加重組生長激素(rh-GH)對促排卵及臨床結局的影響，以期對臨床用藥提供參考。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2019年1月至2020年6月于我院生殖科使用拮抗劑方案行IVF-ET助孕鮮胚移植周期的POR患者的臨床資料。

納入標準：(1)符合博洛尼亞共識POR診斷標準[3]：高齡(≥40歲)或存在卵巢反應不良的其他危險因素(如子宮內膜異位癥、卵巢手術史或放化療病史)；既往常規卵巢刺激方案獲卵數≤3個；卵巢儲備功能降低，竇卵泡計數(AFC)<5～7個或抗苗勒管激素(AMH)<0.5～1.1 ng/ml；至少滿足以上條件中的2條；(2)使用拮抗劑方案促排卵；(3)男方精液正常；(4)新鮮胚胎移植周期。

排除標準：(1)對促排卵藥物及rh-GH過敏或存在生長激素禁忌癥者；(2)嚴重生殖道畸形或嚴重宮腔粘連；(3)夫妻雙方染色體異常；(4)合并嚴重內外科疾病不宜妊娠；(5)因個人原因取消鮮胚移植者。

共納入符合標準的138例POR患者。根據促排卵過程是否添加rh-GH分為rh-GH組(添加rh-GH，n=70)和對照組(未添加rh-GH，n=68)。

二、研究方法

1.拮抗劑促排卵方案：月經第2天進周期，根據年齡、體質量指數(BMI)、AMH、AFC、基礎卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌激素(E2)、孕激素(P)及睪酮(T)水平，給予注射用重組人FSH注射液(果納芬，默克雪蘭諾，德國)150～300 U/d啟動，Gn啟動5 d后給予促性腺激素釋放激素拮抗劑[GnRH-ant，思澤凱(注射用醋酸西曲瑞克)，默克雪蘭諾，德國] 0.25 mg/d，直到扳機日[4]。rh-GH組于Gn啟動的同時予rh-GH(默克雪蘭諾，德國)4 IU/d。監測卵泡生長，至少2個卵泡直徑達18 mm或3個以上卵泡直徑達17 mm時，給予注射用絨促性素(HCG，珠海麗珠醫藥)5 000～10 000 U扳機。測定HCG日血激素水平。對照組于Gn啟動時不予rh-GH，其余處理同rh-GH組。

2.取卵及受精：扳機后32～36 h經陰道超聲引導下行穿刺取卵術(oocyte pick up，OPU)，記錄獲卵數，扳機后38～40 h進行常規IVF受精。

3.胚胎移植及黃體支持：受精后第3天，根據子宮內膜及HCG日孕酮水平篩選出適合鮮胚移植者，選擇1～2個卵裂期胚胎(至少一個為優質胚)行新鮮胚胎移植。取卵及移植后予以常規黃體支持，黃體酮注射液(浙江仙琚)40 mg/d或雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片(芬嗎通，雅培，美國)10 mg 每日2次，直至妊娠檢查日。確認妊娠者繼續予以黃體支持直至孕12周。

4.妊娠判斷：胚胎移植后12～14 d檢測血β-HCG，若β-HCG>50 U/L視為HCG陽性，陽性者于移植后28 d行陰道超聲檢查，提示宮腔內見孕囊和/或見胎心搏動，視為臨床妊娠。

5.觀察指標：年齡、BMI、AMH、AFC、基礎性激素水平等基本資料；Gn總用量、Gn總天數、HCG日激素水平、獲卵總數等促排卵情況；以及實驗室胚胎培養情況、移植和妊娠結局。新鮮胚胎移植率=新鮮胚胎移植周期數/總周期數×100%；胚胎種植率=著床胚胎數/總移植胚胎數×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/總移植周期數×100%。

三、統計學分析

結 果

一、兩組患者的基本資料

本研究共納入138例POR患者，其中rh-GH組70例，對照組68例。對兩組患者的基礎資料進行比較，結果顯示兩組患者的基本情況均無顯著差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般情況的比較(-±s)

二、兩組患者促排卵結果及胚胎發育情況的比較

兩組患者在HCG日雌、孕激素水平及LH水平、可利用胚胎數及優胚數方面均無顯著差異(P>0.05)；rh-GH組Gn總用量、Gn天數及HCG日FSH水平顯著低于對照組(P<0.05)，而獲卵總數及正常受精數顯著高于對照組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者促排卵及胚胎情況的比較(-±s)

三、胚胎移植及臨床妊娠情況的比較

統計結果顯示，rh-GH組患者的胚胎種植率及臨床妊娠率均顯著高于對照組(P<0.05)，但兩組患者在鮮胚移植率及胚胎移植數方面無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者新鮮胚胎移植結局比較(%)

討 論

據統計，我國育齡婦女中卵巢低反應(POR)的發病率約達9%～24%，主要表現為在控制性卵巢刺激(COS)中對促性腺激素反應不良、卵泡發育少、血中雌激素峰值低、Gn用量多、周期取消率高、獲卵數少及臨床妊娠率低[5]。隨著社會發展，生活習慣、環境污染、心理壓力、社會競爭、晚婚晚育、腫瘤放化療等因素導致POR發病率上升，并呈現年輕化趨勢。

如何改善POR患者IVF-ET的結局，眾說紛紜，目前并沒有較好的治療能夠有效改善其結局，更多新的治療方式仍在不斷嘗試。學者們發現一系列輔助治療能夠協助改善POR患者的卵巢反應性并改善IVF-ET結局，如輔酶Q10、脫氫表雄酮以及GH的添加[4-5]。研究發現，GH除了可影響生長發育及代謝，還可影響生殖系統：作用于卵母細胞，促進卵母細胞成熟；作用于顆粒細胞，增加其對Gn的敏感性，促進卵泡發育，改善卵巢反應性等[6-8]。已有研究發現對POR患者助孕治療中添加GH可改善胚胎質量，提高妊娠率及活產率[9-10]。

隨著年齡的增加，卵巢卵泡池內儲存的原始卵泡逐漸消耗，卵母細胞內活性氧的累積導致其損傷，且卵巢功能受損，生育力下降。Gong等[11]研究發現GH可減輕POR患者的氧化應激，改善卵母細胞質量及IVF-ET結局。對POR人群添加GH可改善卵巢低反應性，提高卵母細胞成熟度，增加獲卵數、優良胚胎數和妊娠率[12-14]。國外一項Meta分析發現在IVF-ET助孕促排卵過程中添加GH可縮短Gn天數且使獲卵數增加，但沒有證據證實可增加活產率[15]。也有學者認為GH在IVF-ET中的作用不明確，并沒有確鑿證據表明其有效性，且未能改善IVF-ET的結局[16-17]。

本研究中POR患者使用拮抗劑方案促排卵行鮮胚移植，與對照組比較，rh-GH組Gn總用量及Gn天數顯著下降(P<0.05)。GH的添加使用能夠減少患者復診的時間，提高患者的依從性，并減輕經濟壓力及身心負擔。另外，rh-GH組獲卵總數、正常受精率、胚胎種植率及臨床妊娠率均顯著高于對照組(P<0.05)，與既往研究結果一致，在拮抗劑方案促排中添加GH可提高POR患者的卵巢反應性，促進卵泡的生長發育，增加獲卵數，改善卵母細胞質量，提高受精率，從而改善IVF-ET結局。兩組患者在HCG日雌孕激素水平、可利用胚胎數、優胚數、移植胚胎數及鮮胚移植率方面均無顯著差異，而rh-GH組的胚胎種植率及臨床妊娠率顯著高于對照組(P<0.05)，提示GH不僅對卵泡發育過程有作用，也影響到子宮內膜容受性。既往已有研究表明次級卵泡、竇前卵泡從發育開始至成熟卵泡階段需要長達80多天的漫長過程，并且證實了子宮內膜GH受體的存在[18]。本研究中rh-GH組患者在促排卵開始時添加GH，尤其對新鮮胚胎移植的患者而言，GH可能提高子宮內膜的容受性，增加其厚度及血流量，促進內膜腺體的生長及相關基因和蛋白的表達[19]，從而改善了IVF-ET的臨床結局。

本研究顯示，對于POR患者在拮抗劑促排卵方案中添加GH，能改善部分臨床妊娠結局；在可利用胚胎數、優胚數及鮮胚移植率方面，雖然無統計學意義上的提升，但綜合臨床數據而言，均呈現上升趨勢，提示添加GH對這部分結局可能亦有促進作用。本研究屬于回顧性分析，存在部分局限性：首先數據來源單一，樣本量小，可能存在選擇偏移；其次未對影響妊娠結局另一重大因素——子宮內膜厚度及其形態進行監測；同時缺少流產率及活產率的統計。這些均屬于本研究的不足之處，后續研究應對上述指標進行追蹤，進一步完善。

綜上所述，POR患者通過拮抗劑方案促排卵行IVF-ET助孕時添加GH可減少Gn總用量及天數，對鮮胚移植的患者可改善部分IVF-ET結局，增加胚胎種植率及臨床妊娠率。但GH的作用及作用機制仍需大樣本、多中心的前瞻性研究或隨機雙盲對照實驗來探索和證實。隨著不孕癥發病率的不斷上升，更多更有效的輔助治療方式仍然需要不斷的探索，以期達到更好的助孕結局。