高齡患者凍融囊胚移植策略的比較研究

李蘇萍，劉海鵬，彭姝明，楊帆，段麗

(郴州市第一人民醫院生殖醫學中心，郴州 423000)

近年來，囊胚移植逐漸成為各生殖中心胚胎移植的主流；囊胚移植的優勢已有諸多報道[1-3]。凍融囊胚移植是囊胚移植的主要組成部分，ART臨床工作中凍融囊胚移植比例通常要高于新鮮囊胚移植。目前，關于年輕患者群體或標準人群的囊胚移植策略已有較多的研究[4-6]，但對于高齡患者的囊胚移植策略卻少有研究。我中心通過對高齡患者群體凍融囊胚移植策略的長期摸索，逐漸積累了一些經驗和心得。本研究中我們分析比較了我中心5年來高齡患者行凍融囊胚移植的臨床結局，以期為高齡患者凍融囊胚移植制訂最佳的胚胎移植策略提供一定思路。

資料與方法

一、研究對象及分組

回顧性分析2015年1月至2020年1月于郴州市第一人民醫院生殖醫學中心行凍融囊胚移植患者的臨床資料(共954個周期)。根據患者年齡不同將納入對象分為3組：35～37歲組、38～40歲組和>40歲組；再依照凍融囊胚的移植數目將每組分為2個亞組：單囊胚移植組(SBT組)和雙囊胚移植組(DBT組)。具體為：35～37歲組中SBT組(n=254)，DBT組(n=157)；38～40歲組中SBT組(n=186)，DBT組(n=112)；>40歲組中SBT組(n=94)，DBT組(n=151)。

納入標準：(1)患者年齡均≥35歲；(2)患者基礎FSH(bFSH)<12 U/L；(3)患者體質量指數(BMI)正常(18.5～24 kg/m2)；(4)雙囊胚移植時均移植同一天的囊胚，除外IVF/ICSI后第5天(D5)+D6混合凍融囊胚移植者；(5)排除可能存在影響患者正常妊娠的情況，如先天遺傳異常、生殖道畸形、反復流產史等。

二、研究方法

1.凍融囊胚移植子宮內膜準備方案：(1)激素替代周期：遞增法口服戊酸雌二醇(補佳樂，拜耳制藥，德國)，月經第2～4天開始口服4 mg/d，每4 d遞增2 mg/d，12 d后監測子宮內膜厚度、血清雌二醇(E2)、孕酮(P)水平，酌情調整補佳樂劑量繼續促內膜生長或添加孕激素行黃體轉換，當子宮內膜厚度≥7 mm，血清E2≥732 pmol/L，P<3.17 nmol/L開始黃體轉換：給予黃體酮針(浙江仙琚制藥)60 mg肌肉注射，每日1次至胚胎移植日。開始黃體轉換日定為D1，于D6行囊胚移植。(2)自然周期：月經規律者從月經第11天開始行陰道B超監測排卵，排卵日定為D1，于D1開始黃體酮針40 mg肌肉注射，每日1次至胚胎移植日，于排卵日后第5天行囊胚移植。

2.凍融囊胚的解凍及培養：囊胚移植當天上午進行囊胚解凍，采用日本加藤玻璃化復蘇試劑盒(KITAZATO)Vitrification VT102，將載桿在液氮中取掉套管后拿出，迅速置入室溫下解凍液(TS)中1 min，然后分別將胚胎移入稀釋液(DS)中3 min，洗滌液1(WS1)中5 min，洗滌液2(WS2)中5 min，最后轉移至囊胚序貫培養液中。本中心采用的培養體系為Vitrolife-G5系列序貫培養液，囊胚解凍后轉入囊胚培養液(G2)中觀察評分同時行激光輔助孵化，之后置三氣培養箱(37℃，6%CO2，5%O2)內培養2 h后移植。

3.囊胚評價標準：囊胚評價按照經典的Gardner評分系統進行，從囊胚腔的大小、內細胞團的細胞數量及形態和滋養層細胞的數量及形態等3個方面進行評級。本中心將IVF/ICSI后D5≥3BB的囊胚視為可利用囊胚，D5或D6≥4BB視為優質囊胚。

4.妊娠結果判斷標準：囊胚移植后11 d檢測血清HCG水平確定生化妊娠；囊胚移植后4周，行超聲檢查見孕囊或見胎心搏動者判定為臨床妊娠。

5.觀察指標：主要觀察指標為妊娠結局指標，包括胚胎種植率、臨床妊娠率、多胎妊娠率、流產率及活產率。次要觀察指標包括囊胚復蘇率、優質囊胚率、bFSH水平、移植日子宮內膜厚度等。臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/移植周期數×100%；胚胎種植率=孕囊數/移植胚胎數×100%；流產率=流產周期數/臨床妊娠周期數×100%；多胎妊娠率=超過1個孕囊的妊娠周期數/臨床妊娠周期數×100%；活產率=分娩胎兒的周期數/移植周期數×100%。

三、統計學分析

結 果

一、各組囊胚解凍情況比較

本研究共納入954個囊胚復蘇周期，包括SBT組(534個周期)和DBT組(420個周期)。不同年齡段各組中SBT組和DBT組的解凍情況比較見表1，各組的囊胚復蘇率、優質囊胚率及移植D5/D6囊胚比例均無顯著性差異(P>0.05)。

表1 各組囊胚解凍情況比較情況(%)

二、各組患者一般資料比較

不同年齡段各組患者的bFSH水平、移植日內膜厚度和BMI比較均無顯著性差異(P>0.05)；同年齡段內SBT與DBT亞組的囊胚冷凍年齡、囊胚解凍年齡無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表2 各組患者的一般資料比較(-±s)

三、各組患者臨床結局比較

比較各組患者的臨床結局發現，年齡≤40歲患者中SBT組的胚胎種植率顯著高于DBT組(P<0.05)，但臨床妊娠率和活產率無顯著性差異(P>0.05)。35～37歲患者中SBT組的多胎妊娠率顯著低于DBT組(2.96% vs 43.52%，P<0.05)。38～40歲患者中SBT組的多胎妊娠率雖然與DBT組無顯著性差異(P>0.05)，但在數值上明顯低于后者(2.94% vs 20.00%)。然而當患者年齡>40歲時，SBT組的臨床妊娠率和活產率均顯著低于DBT組(P<0.05)(表3)。

表3 各組間臨床結局比較(%)

討 論

高齡患者一直是ART臨床工作重點關注的群體。盡管ART技術日漸成熟，但年齡始終是影響ART臨床結局的關鍵因素。目前囊胚移植已經成為胚胎移植技術的主流，對于標準患者群體囊胚移植已經被證實比傳統卵裂胚移植具有更多的優勢[7-8]；但囊胚移植在高齡患者中的應用效率如何尚沒有明確的結論。高齡患者由于年齡因素存在卵子質量和數量的下降，從而導致獲取囊胚的幾率降低[9-10]。得益于囊胚培養技術的日漸成熟，我中心的囊胚形成率和優質囊胚率逐漸穩定；如何抓住獲取囊胚這一寶貴的“機會”為高齡患者爭取最佳的臨床結局是我們面臨的棘手問題。凍融囊胚移植是囊胚移植技術的重要組成部分，尤其對于高齡患者群體意義重大。

高齡患者的囊胚移植策略一直未有定論。而關于囊胚移植策略爭議的焦點問題只有1個：即如何在保證穩定且令人滿意的臨床妊娠率的前提下盡可能降低多胎妊娠率？有研究表明，通過增加囊胚移植的數目(例如雙囊胚移植)的確可以提升臨床妊娠率；但隨之而來的問題是多胎妊娠率急劇攀升[11-12]。目前的主流觀點認為：單囊胚移植有望解決這個棘手的問題；既保證了臨床妊娠率又將多胎妊娠率降到了令人滿意的水平[13-15]。然而對于高齡患者群體而言，單囊胚移植策略是否依然有它在年輕患者群體的“良好”表現？謝妍等[16]的研究表明，患者年齡<40歲時選擇性單囊胚移植依然可以維持較高的臨床妊娠率，但該研究中的對照組是D3卵裂胚移植患者。譚巧等[11]的研究則認為，患者年齡≤35歲時，選擇性單囊胚移植依舊是首選的囊胚移植策略。戴志俊等[17]的研究表明，患者年齡>36歲時凍融雙囊胚移植的臨床妊娠率顯著高于單囊胚移植，但該研究的樣本含量偏少。因此，高齡患者的凍融囊胚移植策略依然存在爭議。

我們在實際臨床工作中察覺到，雙囊胚移植的多胎妊娠率明顯升高；而對于高齡患者，較高的多胎妊娠率會顯著影響臨床結局。本研究中，我們比較了不同年齡段患者單囊胚移植和雙囊胚移植的臨床結局，結果顯示對于年齡≤40歲的患者凍融單囊胚移植策略的臨床結局良好，其臨床妊娠率與凍融雙囊胚移植組接近，且多胎妊娠的風險明顯下降。且研究結果提示單個凍融囊胚移植的臨床妊娠率和活產率隨著患者年齡的增長下降。如何改善更高齡患者群體的臨床結局，雙囊胚移植策略可能是選擇之一。本研究結果顯示，對于年齡>40歲的高齡患者雙囊胚移植策略能夠明顯提升臨床妊娠率和活產率，且顯著高于同年齡段的單囊胚移植患者(P<0.05)；盡管該年齡段雙囊胚移植患者多胎妊娠率仍有15.12%，但在活產率提高的受益中，多胎妊娠風險相對增加是否值得還有待生殖醫生和患者共同探討。

但本研究也存在一定缺陷：(1)納入研究的對象存在一定偏倚：本研究中患者年齡>40歲群體的平均移植年齡不足41歲，表明納入研究的絕大多數患者年齡≤42歲。因此，對于超高齡患者群體(年齡>42歲)臨床結局的比較分析尚缺乏有力佐證。(2)樣本數量相對不足：由于是單個中心的回顧性分析，納入研究的周期數相對偏少。因此，凍融雙囊胚移植的移植策略對年齡>40歲患者群體臨床結局的影響尚需要大樣本的臨床數據來佐證。

綜上所述，對于年齡≤40歲的患者群體首選單囊胚移植可以獲得令人滿意的活產率，又能有效降低多胎妊娠的風險；而對于>40歲的患者群體可以考慮雙囊胚移植，以期獲得更高的活產率，同時多胎妊娠的風險尚可接受。