梗阻輸卵管同側卵巢排卵對宮腔內人工授精妊娠結局的影響

司沙沙，黎淑貞，戢開麗，婁娟，黎平

(廣東省江門市中心醫院，江門 529030)

宮腔內人工授精(IUI)是指在女性排卵期將男性精液優選后注入女性宮腔內的一種輔助生殖技術。IUI的臨床妊娠率在8%～22%之間，輸卵管功能狀態是影響臨床妊娠率的重要因素，國內外對其研究較多[1-4]，但梗阻輸卵管同側卵巢排卵對IUI妊娠結局影響的研究報道未見報道；在臨床工作中亦常出現患者質疑梗阻輸卵管同側卵巢排卵后IUI的臨床妊娠率，從而強烈要求取消周期的情況。因此，本文旨在分析梗阻輸卵管同側卵巢排卵對IUI妊娠結局的影響。

材料與方法

一、研究對象

收集2018年3月至2020年8月于江門市中心醫院生殖中心診斷為不孕癥并接受IUI助孕的臨床資料。

納入標準：(1)經我院四維子宮輸卵管超聲造影(4D-HyCoSy)診斷為一側輸卵管近端梗阻合并一側輸卵管通暢、或雙側輸卵管通暢；(2)監測排卵過程中僅見1個優勢卵泡發育且超聲明確排卵；(3)每個患者前3個IUI周期；(4)女方年齡≤40歲；(5)男方精液檢查正常(WHO第5版診斷標準)。

排除標準：(1)排卵個數≥2個；(2)未破裂卵泡黃素化綜合征；(3)子宮內膜異位癥；(4)子宮畸形；(5)合并糖尿病、甲狀腺疾病或其他全身性疾病。

二、方法

1.分組：根據梗阻輸卵管與排卵卵巢的位置關系分組。A組：梗阻輸卵管側卵巢排卵，共74個周期；B組：梗阻輸卵管對側卵巢排卵，共101個周期；C組：雙側輸卵管通暢、任意一側卵巢排卵，共767個周期。

2.自然周期(NC)：月經第10～12天開始采用經陰道B超監測卵泡和子宮內膜厚度及形態。當優勢卵泡≥14 mm時，2～3 d行陰道B超監測1次，當優勢卵泡直徑≥18 mm或尿/血LH峰時，肌注HCG(珠海麗珠)8 000 U扳機，1～2 d內行IUI術，并于扳機后1～3 d行陰道B超直至卵泡排卵。

3.促排卵方案：(1)來曲唑(LE，伊美舒，浙江海正)：從月經第3～5天開始口服LE 2.5～5 mg/d，連續5 d，復查陰道B超，若出現優勢卵泡≥14 mm，后續處理同NC；(2)克羅米芬(CC，法地蘭，高特制藥，塞浦路斯)：從月經第3～5天開始口服CC 50～100 mg/d，連續5 d，復查陰道B超，若出現優勢卵泡≥14 mm，后續處理同NC；(3)尿促性素(HMG，樂寶得，珠海麗珠)：月經第3～5天開始肌注HMG 37.5～75 U/d，每日1次，根據卵泡發育情況調整用量直至卵泡成熟，后續處理同NC；(4)LE+HMG：LE方案后未出現優勢卵泡，予肌注HMG 37.5～75 U/d，每日1次，后續處理同NC；(5)CC+HMG：CC方案后未出現優勢卵泡，予肌注HMG 37.5～75 U/d，每日1次，后續處理同NC。

4.精液處理：精液均手淫法獲取，采用密度梯度離心法處理[5]。

5.IUI時機：注射HCG后24～36 h內B超監測，未排卵行IUI術定義其IUI時機為排卵前，已排卵行IUI術定義其IUI時機為排卵后。

6.黃體支持及妊娠結局判定：經陰道B超證實排卵后予以黃體支持，予以黃體酮膠囊(益瑪欣，浙江仙琚)100 mg，tid，×14 d，IUI 14 d后抽血測β-HCG，陽性者繼續黃體酮膠囊保胎，并于排卵后28～30 d行經陰道B超，可探及孕囊為臨床妊娠，受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠。發生在妊娠12周以內流產為早期自然流產，發生在妊娠12周及以后、不足28周的流產為晚期自然流產。

7.觀察指標：(1)一般情況：年齡、不孕年限、不孕類型、BMI、基礎FSH(bFSH)、基礎E2(bE2)、AMH、竇卵泡數；(2)周期資料：用藥方案、排卵日內膜厚度及形態、精液處理后前向運動精子總數(TPMSC)、IUI時機；(3)妊娠結局：臨床妊娠率、異位妊娠率、早期自然流產率、活產率、繼續妊娠率。

三、統計學分析

結 果

一、患者一般情況

本研究共納入533例患者，共計942個周期的臨床資料。女方平均年齡(30.94±3.70)歲(22～40歲)，平均不孕年限(3.18±1.71)年(1～10年)；原發不孕309例，繼發不孕224例；不孕原因中，單純輸卵管梗阻45例、排卵障礙48例、單純男方因素172例、輸卵管梗阻合并排卵障礙7例、輸卵管梗阻合并男性因素共41例、排卵障礙合并男性因素共45例、輸卵管梗阻及排卵障礙且合并男性因素8例、不明原因不孕167例。各組一般情況相比較均無統計學差異(P>0.05)(表1)。

表1 各組一般情況比較[(-±s)，%]

二、各組周期資料

A、B、C三組的用藥方案均有NC、LE、CC、HMG、LE+HMG和CC+HMG，且用藥方案比較無統計學差異(P>0.05)；A、B、C三組排卵前行IUI的比例分別為47.30%、52.48%和53.72%，相比較差異無統計學意義(P>0.05)；IUI日三組的內膜厚度及內膜形態比較無統計學差異(P均>0.05)；A、B、C三組的TPMSC相比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 各組周期資料[(-±s)，n(%)]

三、妊娠結局

所有IUI周期臨床妊娠率為13.48%(127/942)、異位妊娠率為3.42%(4/127)、早期自然流產率為13.39%(17/127)、活產率為9.77%(92/942)；14例患者繼續妊娠中；無晚期自然流產。

A、B、C三組的臨床妊娠率(分別為12.16%、13.86%和13.56%)、異位妊娠率(分別為0.00%、7.14%和2.88%)、早期自然流產率(分別為22.22%、14.29%和12.50%)、活產率(分別為9.46%、9.90%和9.78%)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)(表3)。B、C組分別有1例、13例繼續妊娠中。

表3 各組妊娠結局(%)

討 論

進行IUI的前提條件是至少一側輸卵管傘端拾卵功能、輸卵管黏膜運輸配子的功能正常，即輸卵管功能狀態與IUI妊娠結局密切相關。目前，國內外文獻對單側輸卵管通暢、單側輸卵管不全梗阻與雙側輸卵管通暢，輸卵管近端梗阻與遠端梗阻對IUI妊娠結局影響的研究較多[1-4]，認為輸卵管遠端梗阻或不全梗阻降低IUI臨床妊娠率，或導致IUI異位妊娠率增高，故本研究中排除輸卵管遠端梗阻及不全梗阻病例。臨床常見梗阻輸卵管側卵巢排卵，此時，患者或對臨床妊娠率表示懷疑要求取消IUI術，或盲目行IUI術，以便達到3次IUI失敗的助孕指征進行體外受精-胚胎移植助孕；生殖醫學醫生亦無明確的IUI妊娠結局來建議患者取消或是繼續進行IUI術。本文回顧性分析梗阻輸卵管同側卵巢排卵對IUI妊娠結局的影響，以指導臨床。

輸卵管為一對細長彎曲的肌性管道，最外側傘端開口于盆腹腔，管口處有許多指狀突起，具有“拾卵”作用；管壁內層為黏膜層，由單層柱狀上皮細胞覆蓋，其中一種纖毛細胞，其擺動能協助運送配子及受精卵。1998年有學者采用經陰腹腔鏡首次觀察到自然周期中卵母細胞排出后同側輸卵管傘端的纖毛充血、腫脹，并在卵巢表面的排卵孔處“清掃”“拾卵”[6]，伴隨輸卵管壁的蠕動以及輸卵管黏膜纖毛的定向擺動等協同作用，卵母細胞通過輸卵管輸到子宮腔[7]。這是自然周期中卵母細胞的排出、拾取、運輸過程。

是否還存在其他的“拾卵”機制？人工促排卵周期中，卵巢表面有多個卵泡排出，是否仍靠輸卵管傘端纖毛瞬間“清掃”整個卵巢表面“拾取”多個卵母細胞，還是卵泡瞬間破裂后有一部分卵母細胞隨著卵泡液流入腹腔后再被輸卵管“拾取”[8]？國外學者為11例患者進行局麻下經超聲介導下經腹穿刺腹腔內移植卵母細胞和精子，9例患者臨床妊娠[9]，此時的精卵并非位于卵巢表面而是直接漂浮在腹腔內，輸卵管亦可“拾取”。對于未破裂卵泡黃素化綜合征患者，臨床醫生采用陰道后穹窿穿刺破卵術幫助排卵，以超聲下見到優勢卵泡塌陷和(或)道格拉斯陷凹可見液性暗區為卵泡穿刺破卵成功[10-11]。人為卵泡穿刺的同時輸卵管能否提前“預知”并瞬間貼附卵巢穿刺點并“拾取”卵母細胞？顯然，內臟神經不受意志控制，不能對穿刺破卵手術做出快速反射，更多的還是傾向于卵母細胞隨著卵泡液流入腹腔后，被輸卵管“拾取”。

Ziel等[8]回顧性分析了7篇記錄異位妊娠中孕囊和黃體位置的文獻，32%(204/629)的異位孕囊位于含黃體卵巢的對側輸卵管內，這提示異位孕囊側輸卵管存在撿拾對側卵巢排出卵母細胞的可能。在人體這個立體結構中，輸卵管傘端位于子宮后方、道格拉斯陷凹、卵巢的下方，當卵母細胞和卵泡液從卵巢內排出后由于重力作用流入腹腔最低位置即道格拉斯陷凹這個盲腔內，卵母細胞漂浮在腹腔液和卵泡液組成的混合液中，輸卵管傘端纖毛“過濾”該混合液并從中“捕捉”卵母細胞[8]。在這種“拾卵”機制下，不論卵母細胞從哪一側卵巢排出，兩條有正常“拾卵”功能的輸卵管均可對其進行隨機“捕捉”。該研究存在局限性：卵母細胞可能被同側輸卵管“拾卵”、經過宮腔再被運輸到對側輸卵管內著床形成異位孕囊[1]。目前尚未見關于輸卵管在道格拉斯陷凹的混合液內“過濾”“捕捉”卵母細胞的腔鏡報道。

Ross等[1]分析了842名女性單側輸卵管切除術后的自然妊娠結局，發現31.6%(266/842)的女性的健存輸卵管的對側卵巢含有黃體，并且左側輸卵管切除術后與右側輸卵管切除術后的兩組女性在自然臨床妊娠率、宮內妊娠率、異位妊娠率指標上無統計學差異。該研究人群僅有1側輸卵管，排除了Ziel等[8]研究的局限性。但該研究為回顧性分析，且存在醫生發現一側卵巢有黃體后不會仔細檢查對側卵巢是否也含有黃體、不能確定患者是自然周期單排卵或多個排卵的可能，從而可能造成數據偏倚。

本研究納入的IUI周期均是多次陰道B超監測，能夠明確排卵個數及哪一側卵巢排卵，排除了雙側卵巢排卵或多個卵泡排卵周期的混雜因素。本研究中梗阻輸卵管側卵巢排卵組獲得臨床妊娠，也證實了梗阻輸卵管側卵巢排出的卵母細胞可被對側通暢的輸卵管“拾取”，進一步證實了Ziel等[8]和Ross等[1]的推測；三組間臨床妊娠率無統計學差異，提示在單側輸卵管梗阻的情況下，不論哪一側卵巢排卵、通暢側輸卵管均有機會 “捕獲”卵母細胞，從而獲得與輸卵管通暢側卵巢排卵相似的妊娠結局。

本研究仍然存在一定局限性：診斷輸卵管是否通暢采用的是4D-HyCoSy，而非金標準腹腔鏡。有學者認為子宮輸卵管造影診斷輸卵管梗阻的準確率為70%[12]，假陽性率為16%～40%[13]；診斷輸卵管近端梗阻時，由于輸卵管痙攣、輸卵管近端結晶物質阻塞或輕微黏連導致近較高的假陽性率[14]。但此類研究均采用X線下子宮輸卵管碘油造影，即在X射線透視下間歇性觀察時間點上的宮腔和輸卵管充盈圖像，可視化時間短，且碘油黏滯性大，殘留于盆腔或輸卵管內的碘油難以與周圍的腸道區分[15]。而目前臨床常用的第2代造影劑如六氟化硫等，具有較低的擴散性和溶解性、較高的穩定性、較長的可視化時間，更容易評價輸卵管全程[16-17]；四維超聲下造影術可以動態、連續、全方位的展示整個輸卵管圖像，并能直觀的顯示輸卵管內造影劑的流動及充盈情況，還可以觀察輸卵管的盤曲、重疊關系以及有無輸卵管延遲顯像等，更能準確反映輸卵管的結構、走形及梗阻部位[18]。Wang等[19]將77例輸卵管傘端部分梗阻或梗阻的不孕女性進行4D-HyCoSy檢查，并在其后6個月內進行腹腔鏡(LAP)下輸卵管插管通液術，結果4D-HyCoSy與LAP下插管通液術診斷一致性可達92.9%，4D-HyCoSy的敏感性和特異性分別達93.8%和92.2%。Chen等[20]薈萃分析了17篇國內外有關4D-HyCoSy的文獻后認為，4D-HyCoSy診斷輸卵管通暢的敏感性為89%[95%CI(87%，91%)]，特異性為93%[95%CI(91%，94%)][20]。Alcázar等[21]對3D和4D超聲診斷也進行薈萃分析后得出結論：3D/4D超聲診斷的敏感性和特異性分別為95%[95%CI(89%，98%)]和89%[95%CI(82%，94%)][21]。因此，本研究采用的4D-HyCoSy也能較為真實準確地診斷輸卵管的通暢程度。此外，梗阻輸卵管側卵巢排卵組周期數較少，若能進一步擴大樣本量，且有宮腹腔鏡聯合診斷輸卵管通暢程度當更有說服力。

綜上所述，梗阻輸卵管同側卵巢排卵的患者行IUI術后可獲得與通暢輸卵管側卵巢排卵患者相似的妊娠結局，生殖醫學醫生和患者遇到梗阻輸卵管同側卵巢排卵后可放心進行IUI術。