被動直腿抬高試驗后△PETCO2對感染性休克容量反應(yīng)性的預(yù)測價值

任思思，杜乃東，劉 巖，李 焱，徐麗娜

(天津市北辰醫(yī)院 急診科，天津300400)

目前，臨床針對感染性休克患者容量反應(yīng)性(FR)的試驗多為容量負(fù)荷(VE)試驗，判定依據(jù)為經(jīng)脈搏指示持續(xù)心排出量監(jiān)測(PiCCO)的心指數(shù)(CI)，但VE試驗的液體輸入量較大，而且PiCOO監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)價格昂貴，應(yīng)用條件受到諸多限制[1]。被動直腿抬高(PLR)試驗也是臨床上常用FR試驗方法，近年來的研究[2]結(jié)果顯示，通過PLR試驗無創(chuàng)測定呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)差值(△PETCO2)對于預(yù)測休克患者FR具有較高的輔助價值[3]，但該指標(biāo)與PiCOO監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)相比較是否具有優(yōu)勢，仍存在廣泛的爭議[4]，故本研究針對PLR試驗后△PETCO2對感染性休克患者FR的預(yù)測價值進行了分析，旨在為臨床治療工作提供研究依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月-2020年12月天津市北辰醫(yī)院ICU收治的90例感染性休克患者作為研究對象，其中，男性48例，女性42例，年齡21歲-69歲，平均年齡(45.65±12.03)歲。所有患者的家屬均簽署知情同意書自愿參與本研究，本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合美國重癥醫(yī)學(xué)會、歐洲危重病醫(yī)學(xué)會、拯救膿毒癥運動國際指南委員會制訂的《膿毒癥和膿毒性休克的管理國際指南》中的膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，均無自主呼吸需要完全依賴機械通氣進行呼吸支持，入組前15 min內(nèi)血壓及心率波動<10%，血流動力學(xué)指標(biāo)相對穩(wěn)定，具有低灌注臨床表現(xiàn)，年齡均大于18歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床判斷處于疾病終末期，預(yù)計生存時間<24 h的患者；合并嚴(yán)重心律失常、心源性休克等VE試驗禁忌征的患者；無法應(yīng)用PiCOO監(jiān)測的患者；病情危重需要給予主動脈內(nèi)球囊反搏、人工膜肺氧合治療的患者；妊娠期或哺乳期患者。

1.2 治療及監(jiān)測方法

1.2.1治療方法 所有患者入組后均給予禁食、鎮(zhèn)痛、解痙、胃腸減壓、器官功能支持、水電解質(zhì)補充、腸外營養(yǎng)支持、抗菌感染治療等對癥治療。

1.2.2PLR試驗 使患者取半臥體位，在保持床尾水平的前提下將床頭抬高45°，保持2 min，記錄此時的PETCO2和血流動力學(xué)指標(biāo)作為PLR試驗前監(jiān)測水平，而后放平床頭，由護理人員抬高患者雙下肢至45°，保持1 min，記錄此時的PETCO2和血流動力學(xué)指標(biāo)為PLR試驗后監(jiān)測水平。

1.2.3VE試驗 改變患者體位使之處于半臥位，床尾放平后將床頭抬高45°，至少靜置10 min后洗脫PLR效應(yīng)，記錄此時的PETCO2和血流動力學(xué)指標(biāo)作為VE試驗前監(jiān)測水平，經(jīng)靜脈通道快速滴注500 ml的0.9%氯化鈉溶液，滴注時間控制在10 min內(nèi)，記錄此時的PETCO2和血流動力學(xué)指標(biāo)為VE試驗后監(jiān)測水平。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1FR判定 根據(jù)VE試驗前、后CI計算CI變化幅度，依據(jù)《膿毒癥和膿毒性休克的管理國際指南》[5]將CI增加幅度≥15%判定FR陽性，并據(jù)此將患者分為研究組(FR陽性，58例)和對照組(FR陰性，32例)。

1.3.2基礎(chǔ)資料 通過查閱住院病歷對兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、基礎(chǔ)疾病、體質(zhì)指數(shù)(BMI)進行對比，其中，糖尿病、高血壓、冠心病的診斷分別依據(jù)《糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》[3]、《國際高血壓實踐指南》[6]和《穩(wěn)定性冠心病診治指南》[7]。

1.3.3血流動力學(xué)指標(biāo) 兩組患者入院后均經(jīng)股動脈留置PiCOO導(dǎo)管，于頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈留置上腔靜脈導(dǎo)管，對患者血流動力學(xué)指標(biāo)進行監(jiān)測，監(jiān)測指標(biāo)主要包括：平均動脈壓(MAP)、每搏輸出量(SV)、脈壓(PP)、CI，對兩組患者PLR試驗和VE試驗血流動力學(xué)指標(biāo)的基線水平和試驗后水平進行監(jiān)測和對比，并計算其差值△MAP、△SV、△PP、△CI。

1.3.4PETCO2采用JNYQ-I-91型主流式紅外氣體監(jiān)測儀(荷蘭皇家飛利浦公司)，將傳感器和氣道接頭連接于Y形管和氣道導(dǎo)管之間，對患者呼出CO2深度進行壓力轉(zhuǎn)換，通過監(jiān)護儀計算PETCO2波形與測量值，對兩組患者PLR試驗和VE試驗PETCO2的試驗前、后水平進行監(jiān)測和對比，并計算其變化值△PETCO2。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)計量數(shù)據(jù)用“Mean±SD”表示，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，兩組獨立，正態(tài)，方差齊資料組間比較采用t檢驗；樣本率的比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法；PLR試驗和VE試驗中血流動力學(xué)指標(biāo)和PETCO2差值預(yù)測FR的價值采用受試者工作特征(ROC)曲線進行分析，以約登指數(shù)最大時為最佳篩選界值，并計算靈敏度和特異度，統(tǒng)計學(xué)檢驗均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基礎(chǔ)資料的比較

兩組患者在基礎(chǔ)資料方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的基礎(chǔ)資料

2.2 兩組患者PLR試驗和VE試驗前后血流動力學(xué)指標(biāo)及PETCO2變化的比較

兩組患者PLR試驗前和VE試驗前的血流動力學(xué)指標(biāo)和PETCO2水平的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，研究組患者VE試驗后CI水平較試驗前顯著升高，PLR試驗后PETCO2水平較試驗前顯著升高，試驗前、后的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他血流動力學(xué)指標(biāo)與試驗前比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究組患者PLR試驗和VE試驗的△CI水平及PLR試驗的△PETCO2水平均高于對照組，兩組間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者PLR試驗和VE試驗前后血流動力學(xué)指標(biāo)及PETCO2變化

2.3 PLR試驗△PETCO2預(yù)測感染性休克患者FR的價值分析

ROC曲線結(jié)果顯示，PLR試驗中△PETCO2、△CI預(yù)測感染性休克患者FR的ROC曲線下面積(area under ROC curve，AUCROC)均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，△PETCO2的AUCROC及最佳篩選界值下的靈敏度明顯高于△CI。見表3、圖1。

圖1 PLR試驗中△PETCO2、△CI預(yù)測FR的ROC曲線

表3 PLR試驗中△PETCO2、△CI預(yù)測FR的ROC曲線分析

3 討論

感染性休克是由重癥感染誘發(fā)的全身性炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏、第三間隙液體積聚和有效血容量減少，最終引起感染性休克，故能否在適當(dāng)?shù)臅r機、以準(zhǔn)確的容量對于感染性休克患者進行液體復(fù)蘇是決定其預(yù)后的重要因素，高效合理的容量評估是液體復(fù)蘇治療的前提，了解感染性休克患者的外周血管阻力、評估其容量狀態(tài)和FR是指導(dǎo)液體復(fù)蘇、改善其預(yù)后的重要環(huán)節(jié)[8]，近年來，各類容量評估手段不斷出現(xiàn)，以PiCCO監(jiān)測最為常見，PiCCO監(jiān)測是采用經(jīng)肺溫度熱稀釋與動脈脈搏輪廓分析等技術(shù)的新型監(jiān)測手段，具有微創(chuàng)性、操作簡捷、數(shù)據(jù)可靠等多種優(yōu)勢，對于反映感染性休克患者容量狀態(tài)具有積極的意義[9-10]。在近年來的多項研究[11-13]中，也報道了PLR試驗、呼氣末阻斷(EEO)試驗等血流動力學(xué)試驗中經(jīng)PiCOO監(jiān)測的ΔCI、△SV、△PP、ΔMAP等指標(biāo)對于預(yù)測FR具有一定的價值。但本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果具有一定差異，僅支持了PLR試驗中ΔCI在預(yù)測FR中具有輔助價值的結(jié)論，且其預(yù)測靈敏度不高，而除CI外的其他血流動力學(xué)指標(biāo)在PLR試驗、VE試驗前后的波動幅度較小。分析其原因，可能是兩個方面：第一，與選取的研究樣本差異有關(guān)，本研究主要選取的無自主呼吸需要完全依賴機械通氣支持的患者，而上述研究中選取的研究對象包括具有自主呼吸功能的患者。第二，本研究選取了PLR試驗和VE試驗前、后上述血流動力學(xué)指標(biāo)的變化絕對值作為監(jiān)測數(shù)據(jù)，而非以常規(guī)的百分比作為監(jiān)測數(shù)據(jù)，這也可能導(dǎo)致研究結(jié)果的差異。總之，雖然較多的研究支持了PiCOO監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)對于判定FR具有一定的價值，但相關(guān)研究樣本存在一定的異質(zhì)性，且多為基于VE試驗的結(jié)果，故FLR試驗中血流動力學(xué)指標(biāo)變化對于FR的預(yù)測價值尚需要進一步的研究予以分析和證實。

本研究支持了PLR試驗中△PETCO2對于預(yù)測感染性休克患者FR具有重要價值的結(jié)論，這與近年來的多項研究[14-16]結(jié)果一致，但這些研究中報道的AUCROC、最佳篩選界值、靈敏度、特異度等診斷參數(shù)的差異較大，有的研究中報道的靈敏度較低；除此之外，有研究[17]結(jié)果報道了△PETCO2預(yù)測FR價值高于血流動力學(xué)指標(biāo)，但有的研究[18]則報道了△SV預(yù)測效果要優(yōu)于△PETCO2。通過分析本研究結(jié)果可認(rèn)為，PLR試驗中△PETCO2可作為一種無創(chuàng)指標(biāo)用于預(yù)測感染性休克患者FR，其機制可能包括以下幾個方面：第一，PETCO2是利用紅外線監(jiān)測技術(shù)以主流式或旁流式的取樣方式直接測定呼氣末呼出氣中CO2的濃度，能夠敏感地反映機體的CO2產(chǎn)量、心排量、肺通氣/血流比值等的變化[19]，而在膿毒癥的病理過程中，PETCO2能夠敏感地反映患者的組織灌注狀態(tài)，從而預(yù)警感染性休克的發(fā)生風(fēng)險[20]，PLR試驗中的△PETCO2可準(zhǔn)確地反映肺泡通氣量及CO2的生成速度，從而反映肺循環(huán)液體灌注狀態(tài)[21]，從而提示了患者的FR情況；第二，在感染性休克患者，其靜動脈的二氧化碳分壓差、中心靜脈血氧飽和度與其對液體復(fù)蘇治療的反應(yīng)性和預(yù)后具有明確的相關(guān)性[22]，在血流動力學(xué)穩(wěn)定的危重患者，其PETCO2水平與其動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)與PETCO2具有良好的相關(guān)性，能夠用于判斷PaCO2的變化，從而快速而準(zhǔn)確地反映肺通氣、血氧和組織氧代謝等多方面的病理變化[23]，最終反映了機體對液體復(fù)蘇治療的反應(yīng)程度。值得提出的是，盡管PETCO2指示機體肺通氣狀態(tài)的敏感性較高，但其個體差異性較大，而且在循環(huán)衰竭表現(xiàn)比較嚴(yán)重的患者，其與血氣指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性較差，故臨床應(yīng)用時應(yīng)結(jié)合患者的病情進行審慎分析。

本研究未對EEO試驗等其他FR試驗作對比，也未對PETCO2波形等定性指標(biāo)與FR的相關(guān)性及預(yù)測FR的價值進行深入分析，這是不足之處。